Просмотров: 3895

Последнее обновление: 20 марта 2024 г.

Барьеры и перспективы: стратегии противостояния раку простаты

Простата  - анатомия и функция

Простата, также называемая предстательной железой, представляет собой примерно четырехсантиметровую большую ореховидную железу. Он сидит прямо под мочевым пузырем и окружает уретру в кольце, которое направляет мочу из мочевого пузыря через простату и пенис к головкам. На спине он граничит с прямой кишкой (прямой кишкой). У двадцатилетнего мужчины простата весит около 20 граммов. Их вес увеличивается в течение жизни и может вырасти до более чем 100 граммов. Вместе с яичками простата является одним из репродуктивных органов мужчин.

Основная функция простаты - производить часть спермы, которая транспортирует сперму (сперму). Эта жидкость важна для подвижности сперматозоидов и, следовательно, для их фертильности. Другая часть спермы вырабатывается в двух семенных пузырьках, которые лежат на внешней стороне простаты. В случае семяизвержения мышцы простаты сокращаются и вдавливают жидкость в уретру через многочисленные протоки железы. При этом секреции, вырабатываемые семенными пузырьками и сперматозоидами из яичек, вводятся в уретру. В области простаты сходятся мочевой и семенной пути. Рост и функция простаты контролируются мужским половым гормоном тестостероном, который в основном образуется в яичках (яичках) — в небольшой степени но также и в надпочечниках —. Без стимуляции гормоном железа остается недоразвитой и не образует секрета. В предстательной железе в дополнение к сперме образуется вещество под названием ПСА, короткое для простат-специфического антигена. Он обнаруживается не только в сперме, но и в крови. ПСА играет ключевую роль в Раннее обнаружение рака простаты, так как значение крови ПСА может быть увеличено при раке простаты.

Рака простаты - причины

Возраст является основным фактором риска развития рака простаты. В то время как риск развития рака предстательной железы в течение следующих 10 лет составляет менее 0,1 процента для 35-летнего ребенка, риск для 75-летнего возраста увеличивается до 5 процентов. Мужчины, у которых рак предстательной железы есть у близких родственников, имеют повышенный риск развития. Если поражен отец, риск удваивается, для брата с раком простаты он в три раза выше, чем у остальной части мужского населения. Чем больше членов семьи заболевают и тем моложе они на момент диагноз чем больше риск для родственников-мужчин получить рак простаты. Гормоны являются существенным фактором развития заболевания, хотя их точная роль не совсем ясна. Однако в настоящее время известно, что без мужского полового гормона тестостерона, который в основном вырабатывается в яичках, не может развиться рак простаты. Тестостерон необходим для функции простаты. Но он также способствует росту клеток рака простаты: Например, у мужчин, которые перенесли потерю яичек в молодом возрасте – до или сразу после полового созревания –, редко развивается рак простаты. Однако мужчины, получавшие тестостерон для не дофункции яичек (гипогонадизм), не имеют повышенного риска развития рака.

Другие факторы риска. Курение и алкоголь, как правило, увеличивают риск развития рака. Питание и другие аспекты образа жизни также играют важную роль. Рак предстательной железы чаще встречается у мужчин африканского происхождения, чем у людей с европейскими корнями и довольно редко встречается в Азии, особенно Восточной Азии (Китай и Япония). Есть некоторые признаки того, что эти различия являются генетическими, но они также могут быть основаны на различных диетах и образе жизни.

простатит диагностика лечениеРак простаты - симптомы

Нет типичных симптомов, указывающих на злокачественную опухоль простаты на ранней стадии. Человек изначально ничего не замечает. Жалобы обычно возникают только тогда, когда опухоль стала настолько большой, что она распространяется на уретру или когда дочерние опухоли (метастазы) вне простаты, обычно в кости, сформировались. Могут проявляться следующие симптомы:

  • Повышенное желание мочиться, особенно ночью
  • Трудности при мочеиспускании
  • Неспособность к мочеиспусканию (удержание мочи)
  • Слабый или прерванный поток мочи
  • Болезненное семяизвержение
  • Кровь в моче или в сперме
  • Сильная боль в нижней части спины (поперечная область), в тазу, бедрах или менее тяжелая эрекция или импотенция
  • Снижение эякуляции

Рак простаты - диагноз

Тактильная экспертиза

Как уже было описано в главе „ Раннее выявление “, цифровое ректальное сенсорное обследование (DRU) - это простая процедура, с помощью которой рак предстательной железы обнаруживается примерно у пятой части всех пациентов. Однако он не подходит в качестве единственного метода диагностики, так как могут быть обнаружены только карциномы определенного размера.

Тест PSA

Как также описано в главе „ Раннее обнаружение “, данные о простат-специфическом антигене ( PSA ) в крови предоставляют информацию о возможно существующей карциноме предстательной железы. Существует подозрение, что значение заметно выше ( выше 4 нг / мл ) или показывает внезапное увеличение в ходе нескольких испытаний. Дальнейшие расследования затем необходимы, чтобы обосновать или исключить подозрение.

Трансректальное    УЗИ

При исследовании с помощью  ультразвука ( TRUS ) структуры предстательной железы и окружающих тканей могут быть видны на экране с помощью ультразвукового зонда, который вставляется в прямую кишку через задний проход. Экзамен безболезненный, но может восприниматься как неприятный. TRUS иногда проводится в дополнение к тактильному исследованию, чтобы точнее определить размер, местоположение и степень опухоли. Что касается самого диагноза рака, то процедура не более надежна, чем только тактильное обследование. Ультразвуковое сканирование почек используется для определения того, может ли уже нарушаться дренаж мочи из почек из-за рака.                                                                             

Мультипараметрическая  магнитно-резонансная томография

В своих рекомендациях специализированные общества рекомендуют всегда проводить магнитно-резонансную томографию простаты многопараметрически. Такая многопараметрическая магнитно-резонансная томография (mpMRT) фиксирует не только объём простаты и расположение подозрительных участков но и другие параметры или. Свойства простаты. К ним относятся, например, плотность клеток, определенные метаболические процессы или приток крови к простате.  Например, рентгенолог может лучше оценить, есть ли подозрительные участки в простате, какую терапию следует выбрать и можно ли оперировать нервно-деформирующим образом. Кроме того, могут быть распознаны увеличенные лимфатические узлы, что может быть признаком метастазов лимфатических узлов. mpMRT также используется в сочетании с биопсией, чтобы ткань могла быть удалена из подозрительных областей целенаправленным образом. Поскольку отрицательный mpMRT  также представляет остаточный риск необнаруженных опухолей, необходимость взятия образцов ткани должна быть взвешена индивидуально в этой ситуации.

Другие методы визуализации. К ним относятся ультразвуковая диагностика контрастной среды, ультразвуковая эластография, гистосканирование,  диффузионно-взвешенная или динамическая, контрастная средне-усиленная магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ /КТ).

Биопсия

Если тактильное исследование показало поразительное открытие или значение ПСА заметно велико, биопсия может дать уверенность в том, присутствует ли рак предстательной железы или нет. При этом исследовании несколько образцов ткани берут из простаты тонкой иглой под ультразвуковым контролем над прямой кишкой. Области предстательной железы, которые распознаются как заметные в mpMRT или во время тактильного обследования, также подвергаются биопсии целенаправленным образом. Делается это под местной анестезией; госпитализация не требуется. Полученную ткань затем исследуют под микроскопом на наличие раковых клеток специально обученным врачом, патологоанатомом (гистологическое исследование). Перед проведением биопсии простаты пациент также должен быть полностью проинформирован о пользе, рисках и возможных последствиях обследования. Гистологическое исследование образцов тканей дает информацию в течение нескольких дней о том, есть ли рак простаты или нет. Патолог также может определить, насколько агрессивна злокачественная опухоль.

рак простаты 1Диагностика распространения

Если значение ПСА и результат гистологического исследования указывают на прогрессирующее заболевание или у пациента болит кость, при распространенном диагнозе используются различные методы визуализации.

Сцинтиграфия скелета используется для поиска метастазов в кости.

ПСМА-ПЭТ /КТ (простатспецифическая мембранная антиген-позитронно-эмиссионная томография с КТ или без нее) - это новый, высокочувствительный метод диагностики изображений, который также может быть использован для поиска метастазов. МРТ или КТ (компьютерная томография) в области таза используются для поиска вовлечения лимфатических узлов. Анализы крови также могут дать информацию о стадии заболевания. Повышенная концентрация фермента щелочной фосфатазы  и уровень кальция могут быть признаками метастазов в кости. Уровень значения ПСА также может дать приблизительные указания на то, насколько далеко прогрессировало заболевание. Чем выше значение, тем выше вероятность наличия метастазов.

Лечение Рака простаты на ранней стадии

После постановки диагноза рака простаты и определения степени и стадии заболевания врач вместе с пациентом решает, какие варианты лечения следует использовать. Здесь вы найдете информацию о следующих методах лечения на ранних стадиях:

  • Подождем и увидим
  • Хирургическое вмешательство
  • Лучевая терапия
  • Процедуры местной терапии
  • Гормональная терапия
  • Лечебная или паллиативная терапия

Ожидание и наблюдение

Рак простаты – один из видов рака, который часто растет медленно и не всегда представляет непосредственную угрозу для пострадавших. Кроме того, все больше и больше опухолей выявляется на очень ранней стадии, а это означает, что терапию можно начать, даже если карцинома никогда не вызывала бы никаких проблем. Поэтому необходимо взвесить, находится ли польза от лечения в разумной пропорции к его рискам и ожидаемым побочным эффектам  . Поэтому при раке простаты важна выжидательная стратегия. Существует два разных подхода: бдительное ожидание и активное наблюдение. Паллиативное лечение начинается только при появлении симптомов. У Пациентов, опухоль которых потенциально можно вылечить, следует ждать только в том случае, если их ожидаемая продолжительность жизни из-за возраста или других заболеваний составляет менее 10 лет, а их балл по Глисону не превышает 7 (см. активное наблюдение).

Активный мониторинг

При активном наблюдении пациенты находятся под пристальным наблюдением, чтобы при необходимости можно было своевременно начать лечебное лечение. Если опухоль остается незаметной, лечение не проводится. Однако при наличии признаков прогрессирования заболевания обычно проводят радикальную простатэктомию или, альтернативно, лучевую терапию. Прежде чем принять решение об активном наблюдении, следует провести визуализацию с помощью МРТ. Активный мониторинг также подходит для более молодых пациентов без других серьезных заболеваний, которые соответствуют следующим критериям:

  • Значение ПСА  не выше  10 нг/мл
  • Оценка Глисона: 6
  • Локализованный рак простаты до ( Т2a),
  • Заражение раковыми клетками в одном-двух образцах не более 50%.

Регулярные проверки включают определение значения ПСА и пальцевую ректальную пальпацию каждые три месяца. Регулярные МРТ-обследования теперь также являются частью активного мониторинга. Если значение ПСА остается стабильным в течение двух лет, интервал контроля можно продлить до 6 месяцев. Кроме того, через шесть месяцев следует провести контрольную биопсию. Если прицельная биопсия с помощью МРТ проводилась до принятия решения об активном наблюдении, первую контрольную биопсию следует проводить только через год. Затем рекомендуется проверяться каждые 12–18 месяцев в течение следующих трех лет, а затем каждые три года, если результаты стабильны. Если ни один критерий больше не соответствует критериям включения или время удвоения ПСА сокращается до менее трех лет, следует рекомендовать прекратить активный надзор. Конечно, пациент в любой момент может решить не ждать больше, а начать активные действия против опухоли. Переход к «выжидательному наблюдению» также может иметь смысл, если предполагаемая продолжительность жизни составляет менее 10 лет.

простатитОперация рака простаты

Если рак ограничен простатой, его можно удалить хирургическим путём . При так называемой радикальной простатэктомии удаляются простата и семенные пузырьки. Для этого могут быть использованы различные хирургические методы:

  • ретропубический: разрез в нижней части живота.
  • промежность: разрезают промежность между анусом и основанием полового члена.
  • лапароскопическая: эндоскопическая хирургия через множественные доступы в нижней части живота (часто с помощью робота)

В настоящее время эти три процедуры считаются эквивалентными с точки зрения успеха операции, частоты осложнений и частоты нежелательных последствий. Иногда во время операции удаляют и лимфатические узлы малого таза (лимфаденэктомия). Это делается для того, чтобы микроскопическое исследование могло определить, насколько далеко распространилось заболевание и какое дальнейшее лечение необходимо.

Насколько эффективна операция? Шансы на постоянное излечение очень высоки при радикальной простатэктомии. Исследования показывают, что 7 из 10 мужчин впоследствии выздоравливают. Особенно если опухоль удается полностью удалить («резекция R0»), шансы на излечение очень высоки. Однако чем более запущен рак, тем меньше вероятность достижения резекции R0 и тем выше риск рецидива.

Каковы последствия операции? Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов, невозможно полностью избежать нежелательных последствий радикального удаления простаты, таких как потеря эректильной функции (импотенция) и нежелательное мочеиспускание (недержание мочи). Трудно сказать, как часто возникают упомянутые осложнения, поскольку в исследованиях использовались разные хирургические методы и рассматривались разные стадии опухоли, поэтому результаты сильно различаются.

Транзиторное недержание мочи встречается относительно часто (легкое: до 50% пациентов, тяжелое: до 15%). Обычно проходит несколько недель или месяцев, пока удерживающая функция сфинктера уретры полностью не восстановится, особенно во время стресса, такого как кашель или чихание. Длительному недержанию мочи можно успешно противодействовать с помощью целенаправленной тренировки, так называемой тренировки тазового дна. Постоянное недержание мочи встречается примерно у 5–10 процентов прооперированных пациентов.

Ограничение или потеря эректильной функции (эректильная дисфункция, импотенция) вызваны тем, что при удалении простаты повреждаются нервные связки, отвечающие за эрекцию. Эти нервные шнуры проходят вдоль левой и правой сторон простаты. В зависимости от того, насколько далеко распространился рак, во время операции можно сохранить один или оба нервных пучка. Тем не менее, в зависимости от размера опухоли и опыта хирурга, до 80% прооперированных больных могут остаться навсегда импотентами.

Менее распространенными побочными эффектами радикальной простатэктомии являются рубцовое сужение шейки мочевого пузыря (стриктура анастомоза), повреждение прямой кишки и недержание кала.

рак простаты 2Лучевая терапия при лечении рака простаты

Во время лучевой терапии  радиоактивное излучение направляется непосредственно на опухоль. Это повреждает ядра раковых клеток до такой степени, что раковые клетки больше не могут делиться и умирать. В основном лучевую терапию применяют при локально-ограниченных и местно-распространенных опухолях, при последних в сочетании с поддерживающей (неоадъювантной) гормональной терапией. Некоторым пациентам лучевую терапию назначают также в качестве дополнительной меры после операции (адъювантная лучевая терапия). Это сделано для снижения риска рецидива . Существует два разных типа облучения: снаружи Чрескожная лучевая терапия  и изнутри брахитерапия

Чрескожная лучевая терапия при раке простаты

При чрескожной лучевой терапии опухоль облучается источником радиации, расположенным вне тела. Рекомендуется проводить чрескожную лучевую терапию с модулированной интенсивностью (т.е. методом IMRT) с использованием методов визуализации. Во-первых, простата — это з. Б. визуализирован с помощью компьютерной томографии. Это можно использовать для точного определения области, на которую должно попасть излучение.

Источник радиации теперь направлен точно на опухоль с нескольких сторон. Эффективная доза облучения достигается только там, где лучи разных направлений перекрываются; окружающие здоровые ткани защищены. В течение облучения происходит нескольких недель общей дозой от 74 до примерно 80 Гр. Индивидуальная доза облучения составляет 1,8–2 Гр в сутки.

Брахитерапия

В качестве альтернативы внешнему облучению источник излучения также может быть поднесен непосредственно к опухоли. В ходе этой процедуры, называемой брахитерапией, небольшие радиоактивные частицы имплантируются непосредственно в простату. Эти источники радиации остаются в простате на короткое время (постнагрузка) или постоянно («семена»).

Во время имплантации семян (также LDR-брахитерапия: «малая мощность дозы») в простату вводятся мельчайшие источники излучения с коротким излучением, так называемые семена. Семена вводятся с помощью пункционных игл: под контролем УЗИ короткие излучатели вводятся в специально выбранные участки простаты. Радиоактивное излучение, испускаемое семенами, уничтожает раковые клетки непосредственно изнутри. Размещение семян занимает около двух часов и проводится под легкой общей или спинальной анестезией. На ранних стадиях рака простаты брахитерапия столь же эффективна, как и внешнее облучение; Не рекомендуется при местно-распространенном или агрессивном раке простаты. Во время постнагрузки источник радиоактивного излучения ненадолго вводится в простату через полую иглу. Это означает, что высокие местные дозы (HDR = высокая мощность дозы) можно вводить точно, одновременно защищая окружающие ткани. Эта форма лечения в настоящее время всегда сочетается с внешним облучением.

Насколько эффективна лучевая терапия? Информация об эффективности лучевой терапии затруднена из-за различных дозировок и процедур. Кроме того, как и при простатэктомии, результаты зависят от стадии опухоли и других факторов риска. В целом, с сегодняшней точки зрения, хирургия и лучевая терапия считаются эквивалентными процедурами, особенно в случае ранних опухолей. На практике различные ожидаемые побочные эффекты часто являются решающим фактором при выборе между хирургическим вмешательством и облучением.

Каковы последствия лучевой терапии? Несмотря на современные методы лучевой терапии, возможны симптомы лучевой терапии, такие как воспаление мочевого пузыря и кишечника. Эти симптомы могут возникать остро, то есть во время терапии, или вскоре после нее, но существуют и долгосрочные последствия, которые вызывают проблемы только через несколько месяцев или даже лет после окончания облучения. Лучевая терапия также часто приводит к проблемам с потенцией (до 60% пациентов), но в целом несколько реже, чем после операции. Недержание мочи возникает реже после лучевой терапии, чем после радикальной простатэктомии.

Процедуры фокальной терапии. При процедурах фокальной терапии лечат только ту часть простаты, пораженную раком – «очаг». Цель также исцеление. Эти процедуры подходят, если после комплексной диагностики можно предположить, что имеется четко выраженный опухолевый очаг и что это не агрессивная опухоль. При принятии решения о фокальной терапии важно знать, что в настоящее время неясно, имеют ли эти процедуры такую ​​же эффективность, как стандартные методы лечения (радикальная простатэктомия или лучевая терапия). Кроме того, если фокальная терапия окажется неэффективной, результаты последующего лечения с использованием стандартных процедур могут быть не такими хорошими, как если бы они применялись в первую очередь.

Сосудистая таргетная фотодинамическая терапия (VTP). При VTP лазерный свет специфически активирует светочувствительное вещество в опухолевой ткани, которое убивает раковые клетки. С этой целью данное вещество (паделипорфин) вводят внутривенно. Врач вводит лазерные волокна в ткань опухоли, освещая ее в течение 22 минут. Все делается под контролем УЗИ и анестезии. После нанесения следует избегать прямого воздействия света в течение нескольких часов.

Криотерапия. При криотерапии или криохирургии клетки погибают при гипотермии. Для этого врач под контролем УЗИ вводит в простату 12-15 криоигл. Затем их дважды подряд охлаждают до -40°C и снова оттаивают.

HIFU. При использовании высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU) высокоэнергетические звуковые волны под анестезией направляются к простате через ультразвуковой датчик, помещенный в прямую кишку. Это приводит к тому, что опухолевая ткань нагревается до температуры более 65°C и погибает. Согласно рекомендациям Немецкого онкологического общества, эту экспериментальную процедуру следует использовать только в исследованиях.

Необратимая электропорация (IRE). При необратимой электропорации уничтожение опухолевых клеток достигается за счет прохождения тока между электродами, вставленными в простату. Клеточные мембраны разрушаются без выделения тепла. Процедура проводится под наркозом. Врач помещает в простату 2-6 электродов и затем подает около 90 импульсов длительностью 70-100 микросекунд и энергией 1500 В/см.

В настоящее время проходят испытания дальнейшие терапевтические методы. Однако, поскольку результатов пока недостаточно, их пока использовали только в исследованиях. К ним относятся: фокальная лазерная абляция, фокальная брахитерапия, фокальная радиочастотная абляция (РЧА), фокальная стереотаксическая радиация (SBRT), фокальная микроволновая терапия и фокальная трансуретральная ультразвуковая абляция.

Гормональная абстинентная терапия. Половой гормон тестостерон способствует росту клеток простаты и, следовательно, клеток рака простаты. Снижая уровень тестостерона ниже определенного порога, можно затормозить прогрессирование заболевания. Однако сама по себе гормональная терапия не является излечивающим методом лечения и поэтому обычно не используется при излечимом раке простаты. Исключениями из этого могут быть: По причинам возраста или плохого физического состояния хирургическое вмешательство или лучевая терапия невозможны. В рамках выжидательного наблюдения следует облегчить симптомы заболевания, такие как боль. Однако существуют также ситуации с местным или местно-распространенным раком предстательной железы, при которых гормонотерапия может использоваться в качестве поддерживающей меры. Затем он направлен на улучшение эффекта лечебной местной терапии: Было показано, что адъювантная гормональная терапия в течение четырех-шести месяцев эффективна у пациентов с локализованным раком простаты с промежуточным профилем риска, получающих лучевую терапию. Пациентам с локализованным раком простаты и профилем высокого риска или если рак уже локально прогрессировал, следует проводить адъювантную гормональную терапию в течение двух-трех лет. При местных опухолях ее также можно начать за 6 месяцев до лучевой терапии. При обнаружении метастазов в лимфатические узлы можно проводить не менее двух лет адъювантной гормональной терапии даже после радикальной простатэктомии. Лучевая терапия после обнаружения метастазов в лимфатических узлах всегда должна проводиться вместе с гормональной терапией в течение не менее двух лет. Однако большинство пациентов получают гормональную терапию, если на момент постановки диагноза присутствуют метастазы или если рак прогрессировал после предыдущей попытки радикальной терапии.

рак простатыЛечение рака простаты на поздних стадиях

Так же,  как и при лечении рака простаты на ранней стадии,  после постановки диагноза рака простаты и определения степени и стадии заболевания врач вместе с пациентом решает, какие методах лечения на запущенных стадиях следует использовать:

  • Подождем и посмотрим
  • Гормональная терапия
  • Таргетная терапия
  • Химиотерапия
  • Терапия костных метастазов
  • Поддерживающая и дополнительная терапия
  • Альтернативные и экспериментальные методы лечения
  • Контрольные обследования

Ожидание наблюдения

На метастатической стадии ожидание возможно для всех пациентов, независимо от возраста, сопутствующих заболеваний и стадии опухоли . Если вы выберете эту стратегию, болезнь не будет лечиться до тех пор, пока не появятся симптомы  . Это означает, что пациент избавлен от побочных эффектов лечения как можно дольше  . Только когда боль возникает из-за метастазов в кости , например,  начинается паллиативная терапия , например, с помощью гормонов.

Гормональная терапия

В паллиативной ситуации стандартом является гормональное лечение, которое может остановить рост опухоли на некоторое время – часто на годы. Гормональную терапию можно начинать сразу после диагностики распространенного рака простаты. Однако если опухоль еще не вызывает никаких симптомов, неясно, перевешивают ли преимущества гормональной терапии ожидаемые недостатки, то есть побочные эффекты. Поскольку немедленно начатая терапия не имеет преимуществ перед отсроченным началом с точки зрения выживаемости пациентов, можно дождаться появления первых симптомов. Традиционная гормональная терапия, проводимая в течение многих лет, приводит к улучшению симптомов (например, облегчению боли), уменьшению опухоли и/или снижению значения ПСА у большинства пациентов. Однако эффект не является постоянным, и со временем развивается устойчивость к отмене андрогенов. На этой так называемой стадии, устойчивой к кастрации, теперь можно использовать другие методы лечения. Это включает лечение антиандрогенами или химиотерапию. При определенных обстоятельствах антиандрогенная терапия может иметь смысл, если рак еще не устойчив к кастрации, то есть все еще чувствителен к гормонам.

Как работает гормональная терапия? Клетки простаты имеют специальные места связывания — андрогенные рецепторы, к которым прикрепляется тестостерон. Это запускает сигнал, который транспортируется в ядро ​​клетки посредством различных биохимических процессов, где затем дается команда на деление клеток и, следовательно, на рост клеток. В клетках рака простаты этот механизм нарушается, что приводит к неконтролируемому росту. Около 90–95% андрогенов (мужских половых гормонов) вырабатываются в семенниках, остальные 5–10% — в коре надпочечников. Гормоны, вырабатываемые в гипоталамусе головного мозга, особенно рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), контролируют выработку андрогенов. Все эти связи и механизмы являются отправными точками для различных видов гормонального лечения рака простаты. В основном можно выделить два подхода к гормональной (эндокринной) терапии:

  • Подавляется образование андрогенов.
  • Тормозится влияние андрогенов на опухолевые клетки.

рак простаты 3Побочные эффекты гормональной терапии

Поскольку гормоны контролируют множество различных процессов в организме посредством сложных связей, гормональная терапия может иметь самые разные эффекты.

Типичными побочными эффектами кастрации, то есть отмены гормонов, являются приливы жара и потеря плотности костей с риском остеопороза и переломов костей. Может снизиться сексуальный  интерес  (либидо) и снизиться потенция. Мужчины, проходящие гормональную терапию отмены, имеют тенденцию набирать вес и терять мышечную массу, а их когнитивные способности также могут отрицательно влиять. Длительная гормональная терапия также увеличивает риск нарушений липидного обмена, диабета и, как следствие, сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому мужчинам, проходящим гормональную депривационную терапию (андроген-депривационная терапия, АДТ), рекомендуются физические упражнения или физические тренировки. Доказано, что физическая активность оказывает положительное влияние на физическое и психологическое состояние и, следовательно, на последствия отмены гормональной терапии и на качество жизни.

Какие гормональные терапии существуют?

Подход 1: Подавить выработку гормонов в яичках (кастрация или терапия отмены гормонов)

Прекращение выработки гормонов может быть достигнуто двумя способами: путем хирургического удаления ткани, производящей гормоны, то есть яичек , или путем введения лекарств.

Орхиэктомия, то есть удаление яичек, является одним из старейших методов лечения рака простаты. Преимущество в том, что это разовая мера. Однако это заболевание нельзя обратить вспять, и оно связано с побочными эффектами, такими как приливы, потеря либидо, импотенция и остеопороз. Поскольку существуют не менее эффективные формы медикаментозной кастрации, орхиэктомию сегодня проводят редко. Когда дело доходит до подавления выработки тестостерона с помощью лекарств, различают две группы активных ингредиентов.

Характерной особенностью аналогов ЛГРГ в начале лечения является то, что они первоначально вызывают всплеск тестостерона. Чтобы блокировать действие тестостерона, в первые несколько недель необходима комбинация с так называемыми антиандрогенами (см. Андрогенная блокада). Комбинация аналога ЛГРГ и антиандрогена называется максимальной андрогенной блокадой (МАБ).

Подавление выработки гормона аналогами ЛГРГ . Аналоги ЛГРГ (также называемые агонистами ГнРГ, например бусерелин, гозерелин, лейпрорелин, трипторелин) вмешиваются в систему контроля гормонов и таким образом останавливают выработку тестостерона в яичках. Поскольку аналоги ЛГРГ первоначально вызывают гормональный всплеск, их комбинируют с блокаторами андрогенных рецепторов в течение нескольких недель в начале терапии.

Подавление выработки тестостерона с помощью антагонистов ЛГРГ : антагонисты ЛГРГ (также называемые антагонистами ГнРГ, например, Абареликс, Дегареликс) также вмешиваются в схему гормонального контроля, так что тестостерон больше не вырабатывается в яичках. В отличие от аналогов ЛГРГ, происходит немедленное подавление выработки гормонов без резкого повышения уровня гормонов.

Как аналоги ЛГРГ, так и антагонисты ЛГРГ вводятся в виде инъекций, которые пациент получает ежемесячно или каждые 2, 3, 6 или 12 месяцев, в зависимости от препарата.

Медицинская кастрация – это долгосрочная терапия, которую продолжают до тех пор, пока есть эффект. Но существует также подход так называемой прерывистой терапии , при котором фазы лечения продолжительностью в несколько месяцев чередуются с перерывами в терапии. Обосновано то, что на этапах без лечения побочные эффекты отмены гормонов частично уменьшаются, что может быть связано с возвращением потенции и улучшением качества жизни. Однако не совсем ясно, является ли прерывистая терапия столь же эффективной, как долгосрочная терапия: хотя некоторые исследования продемонстрировали эквивалентность, в других исследованиях пациенты с прерывистой терапией умирали в среднем немного раньше.

Подход 2. Блокада андрогенных рецепторов опухолевых клеток (антиандрогены первого поколения).

Блокаторы андрогенных рецепторов (также называемые антиандрогенами, например бикалутамид, флутамид, нилутамид) подавляют действие тестостерона, блокируя андрогенные рецепторы в опухолевых клетках. При определенных обстоятельствах их можно использовать в дополнение к аналогам ЛГРГ («максимальная андрогенная блокада»), чтобы полностью защитить рак от гормонов, стимулирующих рост, которые все еще присутствуют в небольших количествах, несмотря на терапию. Однако эта комбинированная терапия связана с увеличением побочных эффектов.

Сами по себе, т.е. в качестве альтернативы медикаментозной кастрации, блокаторы андрогенных рецепторов применяются реже из-за их несколько меньшей эффективности. Однако, поскольку уровень тестостерона не изменяется, типичные побочные эффекты отмены гормонов, такие как приливы и проблемы с потенцией, не возникают. Типичным побочным эффектом блокаторов андрогенных рецепторов является болезненное набухание молочных желез (гинекомастия).

Подход 3: Подавить выработку тестостерона за пределами яичек.

В ходе терапии отмены гормонов опухолевые клетки развивают различные механизмы, позволяющие обойти дефицит андрогенов; это известно как резистентность к кастрации. Наименьшего количества тестостерона теперь может быть достаточно, чтобы опухоль продолжала расти.

Гормональная терапия с активным ингредиентом абиратероном вмешивается в систему гормонального контроля и, таким образом, предотвращает выработку тестостерона не только в яичках, но также в надпочечниках и в самой опухолевой ткани.Поэтому абиратерон все еще может быть эффективен при резистентной к кастрации простате. рак.

Абиратерон доступен в форме таблеток с 2012 года и рекомендуется для лечения метастатического рака предстательной железы, резистентного к кастрации, при условии, что у пациентов нет симптомов или наблюдаются только легкие симптомы (например, боль из-за метастазов в костях). Абиратерон также можно использовать после начальной химиотерапии. Во время терапии абиратероном оригинальная гормональная терапия, например Б. продолжил прием аналогов ЛГРГ. С ноября 2017 года абиратерон также был одобрен в сочетании с андрогенной депривационной терапией для лечения взрослых мужчин с впервые диагностированным (мГЧРПЖ    высокого риска (метастатическим гормоночувствительным раком простаты).)

Типичные побочные эффекты абиратерона включают задержку воды, дефицит калия и высокое кровяное давление. Чтобы уменьшить эти эффекты, обусловленные механизмом действия, во время терапии абиратероном также принимают преднизолон или преднизолон.

Подход 4: Антагонисты андрогенных рецепторов (антиандрогены 2-го поколения).

Новые антагонисты андрогенных рецепторов энзалутамид, апалутамид и даролутамид, подобно антиандрогенам первого поколения, предотвращают связывание тестостерона с андрогенными рецепторами и, таким образом, блокируют гормональный сигнал. Кроме того, они также предотвращают передачу сигнала внутри клетки. Эти антиандрогены второго поколения были одобрены для использования на различных поздних стадиях рака простаты только за последнее десятилетие:

Энзалутамид доступен для пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком простаты.

В сочетании с гормональной депривационной терапией энзалутамид, апалутамид и даролутамид также рекомендуются пациентам с неметастатическим кастрационно-резистентным раком простаты, когда существует повышенный риск метастазирования.

В исследованиях энзалутамид и апалутамид также показали хорошую эффективность при метастатическом раке простаты вместе с терапией отмены гормонов, если опухоль все еще чувствительна к отмене гормонов, то есть еще не устойчива к кастрации.

Общие побочные эффекты среди этого класса антиандрогенов включают усталость, приливы, высокое кровяное давление, сыпь и диарею.

Энзалутамид, апалутамид и даролутамид вместе с абиратероном часто называют новыми гормональными веществами, поскольку они были готовы к одобрению только в последние годы.

Таргетная терапия

Так называемый ингибитор PARP (поли-АДФ-рибозо-полимеразы) олапариб одобрен для лечения рака простаты с 2020 года. Применение олапариба рекомендуется пациентам с BRCA1 или BRCA2. обнаружена мутация

Гены BRCA были впервые обнаружены у больных раком молочной железы (отсюда и название: BRCA = рак молочной железы ). Их называют генами-супрессорами опухолей, то есть генами, которые важны для предотвращения рака у здоровых людей. Они играют важную роль в восстановлении ДНК и, следовательно, могут предотвратить мутацию здоровых клеток в раковые. Однако если они сами мутировали и поэтому не функционируют должным образом, существует высокий риск того, что здоровые клетки превратятся в раковые. При раке простаты до 30% пациентов являются носителями BRCA1 или BRCA2. .

В раковых клетках с BRCA механизм репарации ДНК уже нарушен. PARP — еще один фермент, который может восстанавливать повреждения генетической информации. Если это блокируется олапарибом, повреждение генетической информации раковых клеток накапливается так, что они больше не могут выживать и умирают.

Наиболее частыми побочными эффектами олапариба, обычно легкой степени тяжести, являются тошнота и рвота, утомляемость, анемия, диарея, снижение аппетита, головная боль, нарушение вкуса, кашель, одышка, головокружение, изжога и изменения показателей крови. Серьезные побочные эффекты включали анемию, утомляемость и слабость, а также изменения показателей крови.

Химиотерапия при раке простаты

В химиотерапии  используются препараты , называемые цитостатиками. подавляют рост раковых клеток и тем самым уничтожают их. Цитостатики обычно вводятся в виде инфузии, распределяются по всему организму и, таким образом, также достигают опухолевых клеток, которые уже распространились на другие части тела. Химиотерапия связана с более серьезными побочными эффектами, чем гормональная терапия и таргетная терапия. Поэтому его обычно используют только тогда, когда все гормональные возможности исчерпаны и/или когда необходима быстрая и эффективная терапия. Последнее особенно характерно для тяжелых симптомов, например: Б. в случае сильной боли в костях или при наличии риска параплегии вследствие метастазов в позвоночник. Химиотерапию применяют также при острой угрозе жизни, например, из-за метастазов в печень или легкие. В настоящее время предпочтительным химиотерапевтическим препаратом при раке простаты является доцетаксел , цитостатический препарат из группы таксанов. Кабазитаксел  также является таксаном и применяется у пациентов, уже получавших лечение доцетакселом.

Каковы последствия химиотерапии?

Химиотерапия воздействует на все быстро разделяющиеся линии. К сожалению, сюда входят не только злокачественные раковые клетки, но и здоровые клетки, такие как клетки слизистой оболочки пищеварительного тракта, клетки волосяных корней и кроветворные клетки костного мозга. Наиболее распространенные побочные эффекты химиотерапии включают тошноту и рвоту, диарею и выпадение волос, аллергические реакции и повышенную восприимчивость к инфекциям. Однако теперь эти нежелательные побочные эффекты можно легко оценить и смягчить с помощью соответствующих мер. Обычно они проходят после окончания химиотерапии.

Лечение костных метастазов

Распространенный рак простаты очень часто образует вторичные опухоли (метастазы) в костях. Это может вызвать сильную боль. Они также повреждают кости, из-за чего их легко сломать.

Существует ряд способов специфического лечения костных метастазов и облегчения боли. Сюда входит, с одной стороны, целенаправленное облучение отдельных метастазов. Регрессии опухолей костей можно добиться также введением некоторых радиоактивных веществ, которые накапливаются в больной кости и облучают ее изнутри (радионуклидная терапия, например радием-223, самарием-153, стронцием-89).

Определенные антитела (денозумаб) могут задерживать появление симптомов, вызванных метастазами в костях. Кроме того, лечение другими препаратами, замедляющими потерю костной массы (бисфосфонаты, например золедроновая кислота), может снизить риск осложнений, вызванных метастазами в кости, и облегчить боль. Тем не менее, бисфосфонаты не следует применять на гормонально-наивной стадии. В некоторых случаях эти вещества могут привести к остеонекрозу челюсти. Это нарушение заживления ран в полости рта. Поэтому пациентам, которые получают бисфосфонаты или деносумаб, следует пройти важное стоматологическое лечение, прежде чем они начнут их принимать, и поддерживать гигиену полости рта выше среднего во время лечения.

Поддерживающая и дополнительная терапия

Лечение рака эффективно и полезно только в том случае, если так называемые поддерживающие меры  используются одновременно с профилактической и терапевтической целью. Лечение побочных эффектов терапии, таких как тошнота и рвота, а также обезболивающая терапия при боли, вызванной опухолями или метастазами, изменение диеты и помощь при психологических и социальных проблемах.  представляют собой важное дополнение к прямому лечению опухолевого заболевания. В более узком смысле поддерживающая терапия также включает в себя целенаправленное лечение отдельных метастазов.

Дополнительное – не альтернатива! – Лечение препаратами растительного происхождения  может эффективно поддерживать терапию рака и смягчать побочные эффекты. Важно проконсультироваться с врачом о разумном использовании таких дополнительных методов лечения, поскольку натуропатические препараты также могут ослабить эффект антигормональных, химиотерапевтических или таргетных препаратов или усилить их побочные эффекты.

Контроль над болью

На поздних стадиях заболевания простаты боль часто является основной проблемой для пациента. Они влияют на качество его жизни больше, чем сама опухоль.Одной из важнейших мер сейчас является эффективная борьба с болью . С помощью доступных сегодня лекарств и методов боль в опухоли можно легко облегчить в большинстве случаев. В зависимости от тяжести используются разные группы лекарств, в том числе морфин, если боль очень сильная. Обычно их принимают в форме таблеток, хотя некоторые из них также доступны в виде пластырей.

Важно: терпеть боль не обязательно! И еще: вам не нужно ждать, пока появится боль, прежде чем принимать обезболивающие; боль в опухоли лечат ДО того, как она возникнет. Для этого определяют ритм приема так, чтобы в организме всегда было достаточно действующего вещества, чтобы не возникало болевых ощущений.

Альтернативные и экспериментальные методы лечения

Сегодня пациенты находят огромный спектр экспериментальных и альтернативных методов. Будь то препараты омелы или тимуса, терапия аутологичной мочой или аутологичной кровью, гомеопатия или экстремальные диеты: оценить, являются ли эти методы лечения эффективными или шарлатанством, не всегда легко. Важное время часто теряется из-за отказа от традиционных медицинских методов лечения и опробования «более щадящих», «альтернативных» методов, в результате чего изначально излечимый рак метастазирует и, таким образом, становится неизлечимым заболеванием. Однако всегда существуют новые подходы к лечению, которые еще не разработаны и все еще находятся на экспериментальной стадии (например, гипертермия ), но которые, безусловно, могут стать важными в будущем. То же самое и здесь: лечащий врач должен быть проинформирован перед началом альтернативной или экспериментальной терапии. Он может сравнить преимущества методов с возможными рисками и, что не менее важно, с часто высокими затратами.

Осмотры

В случае запущенного рака простаты регулярные осмотры в первую очередь служат для выявления или предотвращения осложнений, например: Б. вследствие костных метастазов или давления опухоли на окружающие органы и ткани. Помимо общего осмотра, пальцевого ректального исследования и проверки значения ПСА, также можно определить различные специфические для заболевания показатели крови (тестостерон, опухолевые маркеры). Процедуры визуализации, например. Б. Сцинтиграфию костей применяют только при наличии конкретного подозрения на прогрессирование заболевания.

Важной задачей регулярных обследований является мониторинг и, при необходимости, лечение возможных долгосрочных или долгосрочных последствий лечения, таких как остеопороз, поражение печени, изменения показателей крови, диабет или болезни сердца.

Интервалы между осмотрами зависят от стадии заболевания.

Пациентам без метастазов достаточно осмотров каждые 3-6 месяцев.

Для пациентов с метастазами, у которых уровень ПСА ниже 4 нг/мл, общее состояние которых хорошее и у которых симптомы отсутствуют или имеют лишь легкие симптомы (например, боль), достаточно осмотров каждые 6 месяцев.

Для пациентов в кастрационной резистентной стадии контрольные интервалы определяют индивидуально.

При появлении каких-либо симптомов не следует ждать следующего осмотра, а следует немедленно обратиться к врачу.

Примечание: информация из Интернета может дать вам общее представление, однако она не способна заменить консультацию врача.