Последнее обновление: 19 марта 2024 г.

Борьба за голос: современные аспекты диагностики и лечения рака горла

Насколько распространен рак горла?

Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей и пищевода — это рак, возникающий относительно рано. Гистологически более 90% из них представляют собой плоскоклеточный рак, для которого характерно преимущественное распространение в систему лимфатических узлов (лимфогенное метастазирование). Средний возраст начала заболевания составляет около 65 лет для женщин и 66 лет для мужчин. Пятилетняя выживаемость при опухолях, расположенных в области гортани, составляет почти две трети.

Течение заболевания при опухолях верхних дыхательных путей и пищевода и раке гортани

Прогноз больных с опухолями верхних дыхательных путей и пищевода напрямую определяется степенью распространения опухолевых клеток в лимфатические узлы (лимфогенное метастазирование). Независимо от лечебно-профилактического облучения зон лимфооттока у 9–12% больных развиваются новые опухоли (рецидивы) в области шейных лимфатических узлов. Это часто сопровождается появлением отдаленных метастазов и местных рецидивов. Около 90% рецидивов или регионарных метастазов возникают в течение первых двух лет после первичной процедуры. Часто говорят, что после отсутствия опухолей в течение 5 лет группа плоскоклеточных карцином в области верхних дыхательных путей и пищевода излечивается.

Диагностика опухолей верхних дыхательных путей и пищевода и рака гортани

При подозрении на злокачественную опухоль верхних дыхательных путей и пищевода обычно начинают следующие исследования:

Клинический осмотр: осмотр уха, носа, носоглотки, полости рта, горла (глотки) и гортани с помощью глаза, рук, микроскопа и специальных инструментов у бодрствующего пациента.

Панендоскопия:  Осмотр верхних дыхательных путей и пищеводного тракта (носоглотки, полости рта, глотки, гортани, пищевода, трахеи и бронхов) под интубационной анестезией.

Для подтверждения диагноза из подозрительного участка берут образец ткани. Это обследование является важнейшим в каноне общей диагностики и помогает практикующему врачу подобрать подходящую форму терапии для конкретного человека.

Клиническое обследование

Сначала проводят тщательный осмотр и пальпацию видимых участков полости рта и горла. Затем носоглотку, глотку и гортань осматривают с помощью специальных зеркал и эндоскопов. Если подозрительные участки легко доступны, для взятия образца на гистологическое исследование применяют местную анестезию.

Панэндоскопия

Клиническое обследование может дать только представление о размере и распространенности рака. Точное утверждение о размерах опухоли и ее хирургическом удалении возможно только после детального обследования верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Также будет взят образец опухоли для подтверждения гистологического диагноза. Кроме того, это обследование можно использовать для диагностики или исключения любой опухоли (второго рака), которая может одновременно присутствовать в области верхних дыхательных путей и пищевода. Так называемая панэндоскопия – полное обследование верхних дыхательных путей и пищевода с помощью специальной оптики и хирургического микроскопа, включающее в себя исследование трахеи и бронхов, пищевода, гортани, всего горла (включая носоглотку) и ротовой полости. полость.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование шеи можно использовать, чтобы определить, увеличены ли окружающие лимфатические узлы шеи. Также можно оценить внутреннюю структуру лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов может указывать на то, что рак распространился на лимфатические узлы (лимфогенные метастазы). В таких случаях клетки можно получить из подозрительного лимфатического узла с помощью пункции тонкой иглой, а затем исследовать микроскопически для подтверждения диагноза метастазов. Ультразвуковое исследование в сочетании с тонкоигольной пункцией является очень точной процедурой выявления распространения опухоли на шейные лимфатические узлы.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография — это рентгеновская процедура, при которой тело исследуют послойно и можно точно показать, насколько далеко опухоль распространилась на окружающие ткани, в том числе и на глубину. В зависимости от локализации особый интерес здесь представляет распространение на костные или хрящевые структуры. Кроме того, с помощью этой процедуры можно определить, распространился ли рак за пределы лимфатических узлов, например, в легкие.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография может использовать магнитное поле, генерируемое вне тела, для выравнивания (упорядочения) атомов водорода в организме человека в одном направлении на короткое время, а также использовать специальный метод измерения, чтобы определить, сколько времени потребуется, чтобы восстановить исходный беспорядок. . Полученные таким образом данные можно преобразовать в изображение поперечного сечения человеческого тела с помощью компьютера. В частности, превосходно визуализируются вода и жировая ткань, тогда как визуализация костных структур лучше достигается с помощью компьютерной томографии. Именно поэтому магнитно-резонансную томографию проводят только при определенных вопросах и локализациях опухолей.

Лечением плоскоклеточного рака верхних дыхательных путей и пищевода занимаются различные специализированные медицинские дисциплины. Это в алфавитном порядке врачи в области отоларингологии, челюстно-лицевой и лицевой хирургии, лучевой терапии (радиационной онкологии) и внутренней онкологии. Лучший индивидуальный метод лечения определяется индивидуально на междисциплинарной основе в рамках так называемых онкологических конференций.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Позитронно-эмиссионная томография может помочь обнаружить неизвестные первичные опухоли. Для этого используется радионуклидный аналог глюкозы фтордезоксиглюкоза (ФДГ). Он поглощается быстро делящимися клетками с высоким метаболизмом, поэтому опухолевая ткань отличается от нормальной окружающей ткани высоким содержанием ФДГ. ПЭТ-сканирование само по себе не может предоставить количественную и анатомическую информацию о близлежащих структурах, и ложноположительные результаты были обнаружены у пациентов с саркоидозом, реактивной лимфаденопатией и гранулематозным лимфаденитом.

Сегодня ПЭТ-диагностика обычно используется в сочетании с КТ или МРТ, например, ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ для поиска первичных опухолей у пациентов с опухолями головы и шеи в случае отрицательного диагноза и известной гистологии метастазов, лимфатических узлов. определение стадии операбельных первичных опухолей и уточнение рецидива опухоли, а также местно- и регионарно-распространенных опухолей для исключения или уточнения отдаленных метастазов. Исследования последних лет показали, что отрицательный результат ПЭТ-КТ шеи почти с 98% вероятностью будет связан с отсутствием метастазов в шейных лимфатических узлах, особенно в случае ранее проведенного облучения или облучения в сочетании с химиотерапией, так что дальнейшие операции невозможны.

Терапия опухолей верхних дыхательных путей и рака пищевода и гортани

При выборе концепции терапевтического лечения учитываются различные факторы:

• размер, протяженность и расположение опухоли
• отсутствие или наличие метастазов в шейные лимфатические узлы и
• общее состояние больного.

В настоящее время наиболее эффективными и широко признанными методами лечения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и пищевода являются хирургическое вмешательство  и  лучевая  терапия или лучевая терапия в сочетании с химиотерапией. Последнюю часто проводят в виде так называемой радиохимиотерапии.

Операция. Опухоли в области полости рта и горла удаляют (резецируют) через рот (трансорально) или, хотя это необходимо лишь в очень редких случаях, после расщепления нижней челюсти. Процедура (резекция) может проводиться с помощью скальпеля или лазерной хирургии. Преимущество лазерной хирургической процедуры (резекции) состоит в том, что зачастую отпадает необходимость в пластически-реконструктивном послеоперационном лечении.

При лечении рака гортани или более глубоких отделов глотки различают процедуры, проводимые с помощью скальпеля или лазерной хирургии через рот (трансоральный), и процедуры, проводимые снаружи через мягкие ткани шеи (трансцервикальный). Хотя трансоральная хирургия предполагает лишь частичное удаление, части гортани или всю гортань можно удалить трансцервикально (ларингэктомия). Решение о процедуре определяется, с одной стороны, расположением и размером опухоли, а с другой стороны, состоянием регионарных шейных лимфатических узлов. При лазерных хирургических резекциях и частичных резекциях гортани шанс сохранить функционально значимые структуры больше.

В случае обширных резекций часто необходимо закрыть дефект аутологичными трансплантатами на ножке или с микрососудистыми анастомозами, например, из предплечья, грудной мышцы или бока. Во многих случаях можно достичь отличных функциональных и эстетических результатов.

Прогноз больных раком верхних дыхательных путей и пищевода напрямую зависит от того, распространилась ли опухоль на лимфатические узлы и в какой степени (лимфогенное метастазирование). Соответственно, в рамках терапии первичной опухоли обрабатывают и окружающую (региональную) лимфодренажную зону. Тип терапии первичной опухоли определяет решение о ходе действий. Сюда входит удаление шейных лимфатических узлов (диссекция шеи) различной степени и/или лучевая терапия или радиохимиотерапия.

Индивидуальная концепция лечения зависит от размера и локализации первичной опухоли, отсутствия/наличия и размера лимфатических узлов, подозреваемых на метастазирование, а также общего состояния пациента.

Лучевая терапия. Как и хирургическое вмешательство, лучевая терапия является местной терапией. Его можно использовать отдельно или в сочетании с системной химиотерапией (так называемая радиохимиотерапия). Предпринимается попытка ингибировать пролиферацию, т.е. деление клеток злокачественных опухолей, с помощью ионизирующего излучения и, возможно, одновременного применения препаратов, ингибирующих клеточное деление (цитостатиков). Эффективность (лучевая чувствительность) терапии определяется многочисленными факторами, такими как:

• время клеточного цикла (скорость пролиферации)
• объем опухоли
• количество клеток с дефицитом кислорода
• качество окружающих тканей

Крупные клинические исследования показали, что эффективность лучевой терапии повышается при дополнительном назначении цитостатиков, таких как 5-фторурацил, цис-/карбоплатин, митомицин или класс таксанов (доцетаксел, паклитаксел). Учитывая профиль побочных эффектов, с лучевой терапией обычно комбинируют 1-2 препарата. Сочетание лучевой терапии с химиотерапией превосходит только лучевую терапию с точки зрения долгосрочной сохранности гортани.

В настоящее время проводятся клинические испытания новых подходов к комбинированной лучевой и химиотерапии. Используются антитела, направленные против белков на поверхности клеток, которые способствуют неконтролируемой пролиферации клеток.Обычной процедурой лечения опухолей с лимфогенным метастазированием является хирургическое удаление безопухолевых границ нормальных тканей, а также одностороннее или двустороннее очищение лимфатических узлов на шее с помощью последующая радиохимиотерапия.

Химиотерапия. Химиотерапия  работает с клеточными токсинами (цитотоксическими веществами), которые блокируют рост злокачественных клеток с помощью различных механизмов. Как и лучевая терапия, она использует разную скорость деления клеток и разную способность к восстановлению злокачественных и доброкачественных клеток. Эта разница позволяет уничтожать злокачественные клетки, при этом нормальные ткани поражаются в меньшей степени. Химиотерапию обычно вводят внутривенно, чтобы кровоток распределял лекарство по всему организму (системная терапия).

Хотя комбинированная радиохимиотерапия может усилить разрушение плоскоклеточного рака верхних дыхательных путей и пищевода, в настоящее время имеются лишь ограниченные и недостаточно убедительные данные об эффективности химиотерапии как единственного метода лечения. Особенно на фоне новых веществ (антител, «малых молекул») этот метод лечения в настоящее время становится все более актуальным в концепции междисциплинарного лечения. В будущем, среди прочего, станет ясно, с какой интенсивностью и последовательностью следует использовать три метода (в алфавитном порядке): химиотерапию, хирургическое вмешательство и лучевую терапию.

Иммунотерапия. Моноклональное антитело (цетуксимаб) также доступно для лечения распространенного рака гортани. Это блокирует сайт связывания специального фактора роста, рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Назначение цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией может значительно улучшить общую выживаемость по сравнению с применением только лучевой терапии. Преимущество терапии антителами в будущем может заключаться в том, что токсичность будет ниже по сравнению с традиционной химиотерапией. В прошлом году (2017 г.) ниволумаб был одобрен для лечения рецидивирующего рака головы и шеи после отсутствия ответа на химиотерапию цисплатином. Это привело к появлению новой иммунотерапии, которая может напрямую привести к очень эффективной активации собственной иммунной системы пациента против опухоли. Этот принцип действия называется ингибированием иммуноконтрольных точек. В настоящее время проводится множество исследований различных ингибиторов контрольных точек, поэтому в ближайшие несколько лет можно ожидать очень интересных изменений, особенно в этой новой терапевтической области. Поскольку это совершенно новая область лечения, ваш врач будет рад проконсультировать вас о текущих вариантах лечения.

Примечание: информация из Интернета может дать вам общее представление, однако она не способна заменить консультацию врача.