Последнее обновление: 15 марта 2024 г.

В поисках спасения: современные стратегии в лечении рака печени

Печень является центральным метаболическим органом организма и выполняет жизненно важные задачи: Он производит до одного литра желчи в сутки и направляет ее (буфером служит желчный пузырь) через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку. Желчь необходима для переваривания жиров. Он поглощает легкоусвояемые вещества, поступающие из кишечника, и утилизирует их. Например, печень преобразует белок, поступающий с пищей, в собственный белок организма, запасает углеводы и снабжает клетки организма питательными веществами через кровь. Она служит центром детоксикации организма: загрязняющие вещества, алкоголь, лекарства и некоторые эндогенные вещества преобразуются и расщепляются в печени и таким образом «обезвреживаются». Он образует исходные продукты для образования половых гормонов и собственных жиров организма, вырабатывает факторы свертывания крови, расщепляет старые клетки крови и запасает железо. Печень также участвует в регуляции уровня сахара в крови, белков и липидов крови.

Рак печени

Рак печени (гепатокарцинома), гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦК) — злокачественное заболевание клеток печени. Его также называют «первичным» раком печени, поскольку он возникает в самой печени. Наиболее частым первичным раком печени является гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

Рак печени – причины

Рак печени (ГЦК) почти всегда возникает в результате ранее существовавшего цирроза печени Имеется в виду рубцовое ремоделирование ткани печени, которое может возникнуть вследствие длительного поражения печени и воспаления печени (гепатита) и сопровождается разрушением клеток печени. Основными причинами цирроза печени и рака печени являются хроническое злоупотребление алкоголем, хронические вирусные инфекции (вирусами гепатита С или гепатита В и неалкогольная жировая болезнь печени (прежде всего в результате тяжелого избыточного веса/ожирения и сахарного диабета 2 типа. Другими факторами риска, которые могут привести к поражению печени и, как следствие, к раку печени, являются врожденные заболевания обмена железа, сахарный диабет, продукты плесени в пище, некоторые анаболические стероиды и некоторые химические вещества (торатраст). Профессиональные и генетические факторы и, в ограниченной степени, курение также играют роль в развитии рака

Рак печени – раннее выявление

Всем пациентам с циррозом печени, пациентам с хроническим гепатитом В или неалкогольным жировым гепатитом печени следует предлагать регулярные обследования для раннего выявления, если их можно лечить ГЦК. Печень людей из группы риска следует обследовать на наличие ГЦК каждые 6 месяцев с помощью сонографии печени (ультразвукового исследования печени). Если развивается рак печени, его обычно обнаруживают на ранней, поддающейся лечению стадии.

Рак печени – симптомы

Рак печени редко вызывает симптомы на ранних стадиях своего роста. Пострадавший сначала ничего не замечает. Первые, преимущественно неспецифические признаки рака печени обычно появляются только на поздних стадиях заболевания и могут возникнуть следующие симптомы:

• Давящая боль в верхней части живота
• Ощутимая припухлость под правой реберной дугой
• Потеря аппетита, тошнота или повышение температуры неизвестной причины
• Слабость, снижение работоспособности
• Нежелательная потеря веса Усиление пожелтения кожи (желтуха) и зуда.

Если вы наблюдаете подобные симптомы, как можно быстрее выясняйте причину подобных жалоб и не откладывайте обращение к врачу!

Рак печени - диагностика

При подозрении на рак печени (ГЦК) назначается необходимые обследования, с их помощью уточняется, действительно ли это злокачественная опухоль, и если да, то что это за опухоль и насколько далеко зашло заболевание. Важными этапами обследования для выявления рака печени являются: ультразвуковое исследование (сонография) печени С помощью ультразвукового исследования брюшной полости врач может определить, есть ли в печени опухоль и если да, то в каком месте органа она расположена. Во многих случаях обнаруживаются опухоли печени размером всего в несколько миллиметров. Специальные формы ультразвукового исследования (например, дуплексная сонография с цветовой кодировкой или сонография с контрастным усилением) могут предоставить дополнительную информацию. Если обнаружена опухоль в печени, проводятся дополнительные исследования для определения типа опухоли и определения ее распространения. Другие методы обследования включают в себя:

• магнитно- резонансная томография (МРТ) печени
• взятие ткани из опухоли (биопсия)
• гистологическое (гистологическое) исследование образца ткани
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки
• Иногда необходимо провести исследование желудка и (гастроскопию/ колоноскопию).

Только когда все результаты анализов будут доступны, можно будет определить необходимые этапы лечения.

Анализы крови предоставляют информацию о функциях таких органов, как почки, печень, сердце и легкие. При подозрении на рак печени кровь проверяют на предмет возможной инфекции гепатита и так называемых онкомаркеров. Опухолевые маркеры – это вещества, которые все чаще продуцируются опухолевыми клетками. Рак печени часто производит опухолевый маркер альфа-1-фетопротеин (АФП), который затем можно обнаружить в крови.

Опухолевые маркеры используются в первую очередь для оценки роста опухоли во время лечения или в период послеоперационного ухода для мониторинга прогрессирования заболевания.

Магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная томография, МРТ) применяют, когда при ультразвуковом исследовании у пациента с хроническим заболеванием печени обнаружена опухоль печени. Врач получает информацию о локализации и распространенности рака печени, а также о его взаимосвязи с соседними сосудистыми и тканевыми структурами.

Кроме того, проводится компьютерное томографическое исследование органов грудной клетки для исключения разрастаний грудной клетки. Эту информацию можно использовать для принятия решения о том, можно ли удалить опухоль (или множественные опухолевые очаги) хирургическим путем, и если да, то насколько обширной будет операция. Вместе с сонографией эти две радиологические процедуры обеспечивают высокий уровень точности выявления рака печени. Компьютерная томография (КТ) — это специальная рентгеновская процедура, с помощью которой можно исследовать тело послойно. Органы показаны в поперечном сечении. Чтобы изучить возможное распространение рака печени на другие органы, проводят компьютерную томографию грудной клетки. При обоих методах перед исследованием в вену пациента вводится контрастное вещество, благодаря чему опухоль становится более заметной на компьютерной или магнитно-резонансной томограмме.

Удаление тканей (биопсия). Иногда подтвердить диагноз рака печени возможно только путем гистологического исследования опухолевой ткани под микроскопом. Для этого врач берет образец ткани из опухоли (биопсия). Это делается с помощью прокола. Ткань из подозрительного участка удаляют тонкой иглой под контролем УЗИ или компьютерной томографии, а затем исследуют. Пункция проводится снаружи через брюшную стенку под местной анестезией, чтобы пациент не чувствовал боли. Взятый образец ткани затем исследуется патологом гистологически. С помощью образца ткани можно отличить доброкачественные и злокачественные изменения, с одной стороны, и отличить рак печени от колонизации других опухолей, с другой. В пункции нет необходимости, если диагноз уже четко установлен на основании анамнеза, сонографии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и определения онкомаркеров (АФП).

Эндоскопия желудка (гастроскопия: гастроскопия) и кишечника (колоноскопия: колоноскопия). При подозрении, что опухоль печени является «вторичной» опухолью, т. е. распространением (метастазированием) исходной опухоли за пределы печени, проводят гастроскопию и колоноскопию. Рак желудка и толстой кишки особенно склонен к росту вторичных опухолей печени. Тем не менее, при любом впервые диагностированном раке печени обычно рекомендуется «гастроскопия», чтобы обнаружить «варикозное расширение вен» в пищеводе или желудке до того, как они начнут кровоточить.

Лечения рака печени

Какая терапия применяется в каждом конкретном случае, зависит, в частности, от того, насколько запущено заболевание на момент постановки диагноза и в каком состоянии находится печень. При выборе метода лечения также учитываются возраст и общее состояние здоровья. Основными хирургическими процедурами лечения рака печени являются частичное удаление печени (резекция) или удаление всего органа с последующей трансплантацией печени. Оба терапевтических подхода направлены на полное удаление опухоли и достижение полного выздоровления.

Трансплантация печени дает наилучшие результаты при условии соблюдения определенных критериев отбора подходящих кандидатов на трансплантацию. Лишь у 10–12 процентов реципиентов трансплантата рак возвращается (рецидив), а через пять лет более 70 процентов пациентов все еще живы. Преимущество состоит в том, что он также лечит заболевания печени, лежащие в основе рака, такие как цирроз или жировая болезнь печени. Однако лишь немногие люди с диагнозом рак печени имеют право на трансплантацию печени (менее пяти процентов). При принятии решения о хирургическом вмешательстве обычно важно, чтобы за пределами печени не было обнаружено опухолевых очагов и чтобы рак еще не затронул крупные кровеносные сосуды печени, такие как воротная вена или печеночная вена.

Частичное удаление печени возможно только в том случае, если опухоль можно удалить с достаточным запасом прочности в здоровых тканях и оставшаяся функция печени все еще достаточно сохранена. Более чем в трех четвертях всех случаев рак печени уже невозможно удалить хирургическим путем на момент постановки диагноза. В качестве альтернативы хирургическому вмешательству становятся местные разрушающие опухоль (локальные абляционные) процедуры . Их также можно проводить в качестве временной меры до трансплантации печени. Здесь особенно важны радиочастотная абляция (РЧА) и микроволновая абляция (МВА) . Эти термоаблативные процедуры почти эквивалентны хирургическому частичному удалению печени с точки зрения продления жизни при небольших опухолях рака печени (максимум до 3,0 см в диаметре).

При выборе резекции и абляции особенно учитывают расположение опухоли и функцию печени. Если рак печени невозможно удалить хирургическим путем или полностью уничтожить с помощью местного аблятивного лечения , применяют трансартериальную химио- или радиоэмболизацию и медикаментозную терапию. В принципе, эти методы лечения не преследуют цели излечения, они призваны максимально остановить рост рака печени, чтобы продлить жизнь. Однако у небольшой части больных их можно использовать и для «понижения стадии» , т.е. с целью добиться «усадки» опухоли, за счет чего ее можно понизить до стадии операбельной опухоли. За последние годы достигнуты большие успехи в системной терапией , поскольку активные ингредиенты достигают всего организма через таблетки или инфузии.

Благодаря определенным свойствам вещества оказывают цитотоксическое действие именно на раковые клетки. Важную роль здесь играют ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) и мультикиназы. Иммунотерапия рака печени также очень эффективна как комбинированная терапия иммунотерапевтическим препаратом (ингибитор контрольной точки, ингибитор PD-L1) и ингибитором ангиогенеза , который блокирует рост кровеносных сосудов и сенсибилизирует опухоль. Поскольку в настоящее время проводятся несколько исследований иммуноонкологических препаратов и их комбинаций, можно предвидеть, что в ближайшем будущем терапевтический ландшафт еще больше изменится. Помимо стадии и функции печени, важными критериями при выборе подходящей терапии в ситуации, которая уже неизлечима, всегда являются переносимость терапии и поддержание хорошего качества жизни Радиочастотная абляция Во время радиочастотной абляции (радиочастотно-индуцированная термотерапия/термоабляция: RFA, RFTA, RITA) в опухоль вводят датчик под контролем УЗИ или КТ. Через этот зонд вводятся радиочастотные волны для нагрева опухолевой ткани (более 100°C). С помощью этого метода можно буквально «варить» участки опухоли диаметром до 3,5 см. В случае множественных очагов опухоли лечение обычно требует более одного сеанса – под кратковременной анестезией.

Микроволновая абляция (MWA)

Помимо радиочастотной абляции (RFA), микроволновая абляция (MWA) зарекомендовала себя как термоаблативная процедура. Она проводится так же, как и РЧА, но вместо радиочастотных волн в опухоль доставляются микроволны. По сравнению с RFA, микроволновая абляция (MWA) может генерировать еще более высокие температуры — до 160°C. Поэтому очаги ГЦК, расположенные вблизи крупных и хорошо перфузируемых сосудов (воротная вена, звезда печеночной вены), предпочтительно лечить с помощью MWA.

Местная терапия на промежуточной стадии.

Хирургия, трансплантация печени и местные абляционные процедуры предназначены для ранних или очень ранних стадий 0 или А рака печени. Стадия B или промежуточная стадия рака – это когда рак все еще ограничен печенью, но имеет множественные и/или очень большие опухолевые очаги и больше не поддается лечению хирургическим путем или местным абляционным лечением. С другой стороны, у больных на стадии Б общее состояние все еще хорошее, функция печени сохранена. Здесь в основном используются трансартериальные процедуры, такие как TACE или TARE.

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАСЕ)

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) – это процедура местного лечения, сочетающая в себе два принципа эмболизации и химиотерапии. После местной анестезии интервенционный радиолог (врач-рентгенолог) вводит катетер из паха в печеночную артерию. Печеночная артерия разветвляется на мелкие артерии печени. Каждая опухоль печени получает кровоснабжение из одной или нескольких из этих мелких артерий. Во время эмболизации мелкие частицы пластика вводятся через катетер в сосуд, снабжающий опухоль, до тех пор, пока сосуд не закупорится и кровоснабжение опухоли не прекратится. Поскольку необходимые питательные вещества и кислород отсутствуют, опухолевые клетки в этой области погибают. Если химиотерапевтический препарат также вводится через катетер и помещается непосредственно на опухоль («локальная химиотерапия»), это называется химиоэмболизацией. Химиотерапевтический препарат также вызывает гибель раковых клеток. Трансартериальная эмболизация (ТАЭ) без химиотерапии в настоящее время обычно не рекомендуется, но в целом эффективна. Химиоэмболизация может задержать рост опухоли и улучшить выживаемость. Ее можно проводить несколько раз подряд для обработки всех опухолевых очагов. ТАХЭ можно продолжать до тех пор, пока наблюдается глубокий ответ на терапию, функция печени хорошая и имеются участки опухоли, доступные для этой техники. Химиоэмболизация также используется в качестве промежуточного лечения перед трансплантацией печени. Поскольку ТАСЕ потенциально может привести к повреждению печени , а с учетом эффективных вариантов медикаментозной терапии, которые обычно можно использовать только в том случае, если функция печени хорошо сохранена, ТАСЕ не следует применять повторно, если опухоль не реагирует самое позднее после технически хорошего лечения. достигнут второй TACE. В принципе, всегда рекомендуется регулярная переоценка рака и стратегии лечения на междисциплинарной онкологической консилиуме.

Трансартериальная радиоэмболизация (TARE)

Для пациентов с раком печени, ограниченным печенью, который не поддается лечению ни хирургическим путем, ни местным аблятивным лечением, многообещающие результаты дает другая процедура: трансартериальная радиоэмболизация (TARE), часто также назначаемая в качестве селективной внутренней лучевой терапии (SIRT). Это местное лучевое лечение опухолей печени, при котором, подобно ТАСЕ, используются артерии, снабжающие печень, для размещения источника радиации непосредственно на опухоли. При этой процедуре крошечные шарики , содержащие радиоактивное вещество очень малого радиуса действия , вводятся непосредственно в сосуды печени. Для этого 90-иттрий, инкапсулированный в микросферы, так называемый бета-излучатель, вводится непосредственно в печеночную артерию или ее ветви через катетер, который вводится через пах пациента после местной анестезии. Это подвергает опухоли воздействию высокой местной дозы радиации. Здесь решающее значение имеет точное воздействие радиоактивности на печеночную артерию или ее ветви, поскольку попадание радиоактивных микросфер в другие кровеносные сосуды брюшной полости может иметь побочные эффекты. Одним из преимуществ SIRT перед трансартериальной химиоэмболизацией является то, что ее обычно можно использовать за один сеанс, т.е. как часть одного пребывания в больнице, а также у пациентов с закупоркой воротной вены или с сосудистой инвазией очагов ГЦК.

Наружная лучевая терапия (лучевая терапия)

Стереотаксическая лучевая терапия (Стереотаксическая лучевая терапия тела, SBRT) Для локализованных карцином печени, которые нельзя лечить хирургическим путем или с помощью минимально инвазивных местных процедур, например Б. В связи с нарушением функции печени или инфицированием сосудов печени важное значение имеет наружное лучевое лечение (наружное облучение, стереотаксическое облучение). Стереотаксическое лучевое лечение (стереотаксия тела, высокоточная лучевая терапия) дает высокие показатели эффективности и показало хорошие данные по выживаемости в небольших исследованиях. При принятии решения о SBRT всегда важны стадия заболевания, а также специфическое распространение и размер опухолей. В настоящее время технология настолько развита, что опухоли можно облучать очень целенаправленно, при этом не подвергаясь воздействию здоровых тканей и близлежащих органов, таких как кишечник или желудок. Из-за высокой частоты местного ответа SBRT также является альтернативой, позволяющей сократить время до трансплантации печени.

Протонная терапия

При протонной терапии опухоль целенаправленно облучается альфа-излучением (протонами) в синхротроне. Это означает, что опухоли можно лечить снаружи более целенаправленно и щадяще, чем традиционными методами облучения, в которых используются гамма-лучи или электроны (бета-излучение). Исследования показали, что протонная терапия имеет многообещающую эффективность. Пока невозможно сказать, эквивалентен ли он SBRT или даже лучше. Однако эта форма терапии доступна только в нескольких онкологических центрах.

Медикаментозное лечение (системная терапия)

Системная терапия – это когда лекарство вводится в виде таблеток или инфузий и распределяется по всему организму. Классическими системными активными ингредиентами , которые используются при многих видах рака, являются химиотерапия или цитостатики. В первую очередь они поражают быстрорастущие клетки, т. е. в первую очередь раковые клетки, которые быстро делятся. Но здоровые клетки также могут быть затронуты. В рамках местной терапии, такой как Б. трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) оправдана, поскольку действующее вещество помещается непосредственно на опухоль, поэтому она более эффективна, а нежелательные побочные эффекты ограничиваются здоровой тканью. Вместо этого для лечения ГЦК одобрены так называемые таргетные методы лечения, которые оказывают очень специфическое воздействие на раковые клетки, используя их характерные свойства. К ним относятся ингибиторы тирозинкиназы, а также иммунотерапевтические средства и антитела.

Медикаментозное лечение ингибиторами тирозинкиназ (рецепторов)

Тирозинкиназы играют важную роль в передаче сигналов извне клетки внутрь клетки, например Б в передаче сигналов роста. Это белковые молекулы, которые расположены в клеточной стенке и несут сайт связывания (рецептор) для сигнала, обращенный наружу, тогда как тирозинкиназа выступает внутрь клетки и передает внешний сигнал внутрь. В большом количестве случаев рака печени наблюдается повышенная активация определенных (рецепторных) тирозинкиназ , которые обеспечивают неконтролируемый рост опухолевых клеток. Именно здесь в игру вступают ингибиторы тирозинкиназы (ИТК). Это небольшие молекулы, которые проникают внутрь клетки и обычно могут одновременно ингибировать несколько различных типов тирозинкиназ. Поэтому их часто называют ингибиторами мультикиназ. Это может хотя бы временно остановить рост опухоли.

В 2007 году ИТК Сорафениб стал первым препаратом, одобренным для лечения рака печени. Два крупных глобальных исследования последовательно показали, что сорафениб продлевает выживаемость у пациентов с распространенным раком печени и хорошей функцией печени Сорафениб был первым и до 2016 года единственным препаратом, продлевающим жизнь при раке печени.

С 2018 года ИТК ленватиниб также может использоваться в качестве терапии первой линии у пациентов с ГЦК с функцией печени класса А по Чайлд-Пью , поскольку в исследовании одобрения он не уступал сорафенибу по выживаемости. По другим параметрам эффективности, таким как выживаемость без прогрессирования или ответ на лечение, ленватиниб продемонстрировал значительные преимущества перед сорафенибом. Кроме того, в 2017 году впервые во всем мире был создан и одобрен мультикиназный ингибитор регорафениб — эффективный препарат для терапии второй линии или последующего лечения рака печени после неэффективности сорафениба.

В 2018 году ИТК кабозантиниб применялся в качестве второго или последующего лечения рака печени после сорафениба. Ингибиторы тирозинкиназы также иногда вызывают серьезные побочные эффекты, которые часто приводят к снижению дозы или прекращению терапии. К ним относятся, например: Желудочно-кишечные проблемы, высокое кровяное давление или ладонно-ногий синдром. Существует широко распространенное мнение, что предпосылками эффективной терапии сорафенибом, ленватинибом, регорафенибом или кабозантинибом являются сохраненная функция печени и хорошее общее состояние здоровья. Использование этих препаратов у пациентов с циррозом печени класса B по Чайлд-Пью следует проводить только после тщательного рассмотрения и получения информации в рамках принятия индивидуального решения.

Терапия антителами

В терапии рака также используются антитела, которые не оказывают прямого влияния на иммунную систему и поэтому не считаются иммунотерапией (см. ниже). Они связываются со структурами передачи сигнала, подобно ингибиторам тирозинкиназы. На сегодняшний день одобрены два таких антитела для лечения рака печени: бевацизумаб в сочетании с атезолизумабом и рамуцирумаб. Оба связываются с фактором роста сосудов VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) или его рецептором VEGFR2 и, таким образом, предотвращают рост кровеносных сосудов внутри опухоли. Это так называемые ингибиторы ангиогенеза. Раковые клетки больше не могут снабжаться достаточным количеством кислорода и питательных веществ и умирают. Бевацизумаб не одобрен в качестве монотерапии, а только в сочетании с ингибитором контрольной точки атезолизумабом в качестве терапии первой линии распространенного или неоперабельного рака печени. Рамоцирумаб, как и ИТК регорафениб и кабозантиниб, одобрен для лечения рака печени после неэффективности терапии сорафенибом. Поскольку рамуцирумаб показал явное преимущество, особенно в подгруппе пациентов с повышенным АФП (400 нг/мл и более), это также является обязательным условием для применения в соответствии с одобрением.

Рак печени – реабилитация и уход

После завершения интенсивного медикаментозного лечения опухолевого заболевания наступает период, известный как реабилитационный уход. Последующий уход за опухолью – это задача своевременно обнаружить и лечить рецидив рака.

Последующие обследования

Если в результате лечения удалось удалить или убить опухоль, врачи клиники посоветуют вам приходить в определенное время для контрольных обследований. Но даже если рак больше нельзя вылечить хирургическим путем или путем местного разрушения опухоли, необходимы последующие обследования, чтобы контролировать прогрессирование заболевания. Контрольные осмотры обычно проводятся каждые шесть месяцев и проводятся либо вашим семейным врачом, либо в лечащей больнице. Последующее наблюдение также включает ультразвуковые исследования и определение онкомаркеров.

Последующий уход

Однако послеоперационный уход – это не только медицинские осмотры, он также включает в себя последующий уход за пациентом. Большинство людей испытывают сильный физический и психический стресс после лечения рака. Последующий уход призван помочь вам справиться с заболеванием и справиться со многими проблемами, возникающими в связи с опухолевым заболеванием. Помимо собственно терапии, одной из задач лечащего врача является сопровождение пациента и совместное с ним решение проблем. В большинстве больниц также есть социальная служба, которая может предложить вам поддержку по медицинским и социальным вопросам, а также направить вас в соответствующие учреждения. Психологическое консультирование также доступно во многих больницах.

Реабилитация

В некоторых случаях после выписки из стационара рекомендуется проведение последующего лечения для ускорения процесса выздоровления и выздоровления. Существуют специально спроектированные учреждения послеоперационного ухода, где пациенты могут восстановить свои силы и где к их ситуации обращаются особым образом. Там же вы можете получить помощь в решении психологических или социальных проблем.

Примечание: информация из Интернета может дать вам общее представление, однако она не способна заменить консультацию врача.