Последнее обновление: 12 апреля 2024 г.

Туберкулез: все, что вам нужно знать о причинах, симптомах и лечении

Что такое туберкулез?

Туберкулез (ТБ) — подлежащее регистрации инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезными бактериями (микобактериями, принадлежащими к так называемому комплексу Mycobacterium Tuberculosis). Бактерии обычно передаются от человека к человеку при вдыхании инфекционных капельных ядер (аэрозолей). Туберкулез в первую очередь поражает легкие, но может возникнуть и в любом другом органе.

Если иммунная система нашего организма способна успешно сдерживать возбудитель после первого контакта, существует латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ, свидетельство положительной туберкулиновой кожной пробы примерно через 6-8 недель после контакта). Такая реакция на инфекцию, не приводящая к клинически выраженному болезненному состоянию, встречается в 90-95% случаев инфекции. Благодаря образованию гранулем инфицированные люди с неповрежденной иммунной системой могут ограничить инфекцию без развития заболевания, требующего лечения. Однако за счет образования гранулем бактерии только сдерживаются, но обычно не уничтожаются полностью. Различные вещества-посредники (цитокины) в вовлеченных клетках приводят к дальнейшей активации иммунитета. Поскольку такая гранулематозная реакция ткани типична для туберкулеза, ее еще называют специфическим воспалением.

С другой стороны, если туберкулезный воспалительный очаг развивается сразу после заражения, особенно при иммунодефиците, обычно с увеличением сопутствующего лимфатического узла (первичный комплекс), то это первичный туберкулез. Возбудители могут затем распространиться в другие органы через кровоток. Термин туберкулез происходит от латинского слова (tuberculum = маленький узелок).

Однако даже через много лет после заражения может развиться активный туберкулез, требующий лечения (постпервичный туберкулез), если сложные регуляторные механизмы гранулем разрушаются и возбудители могут беспрепятственно размножаться. Эта «реактивация» играет важную роль в промышленно развитых странах Европы и Северной Америки, особенно среди пожилых людей.Риск развития туберкулеза, требующего лечения, наиболее высок в первые два года после заражения.

Причины и факторы риска туберкулеза

Заболевания, вызываемые M. bovis , которые раньше передавались человеку через молоко больного скота,  Благодаря улучшению гигиены животных и пищевых продуктов (пастеризация молока) туберкулез крупного рогатого скота больше не встречается Инфекционные больные, т. е. больные открытым туберкулезом легких, при кашле , разговоре, пении или чихании выделяют в окружающую среду мельчайшие инфекционные капельные ядра, которые могут вдыхать окружающие. Вероятность заражения зависит от интенсивности и продолжительности контакта, а также количества выделяемого возбудителя, инфекционной силы (вирулентности) бактерий и восприимчивости контактного лица.

При неповрежденной иммунной системе только около 5% инфицированных заболевают активным туберкулезом, требующим лечения. В промышленно развитых странах особенно подвержены риску развития туберкулеза пациенты со сниженной иммунной защитой (например, вследствие ВИЧ-инфекции, опухолевых заболеваний, иммуносупрессивной терапии, почечной недостаточности, сахарного диабета и т. д.). В так называемых развивающихся странах туберкулез встречается гораздо чаще, среди прочего, потому, что недоедание и неполноценное питание, а также плохие гигиенические условия, но, прежде всего, высокий уровень ВИЧ (например, в странах Африки к югу от Сахары) способствуют заражению туберкулезом.

Клиническая картина

Инвазия туберкулезных бактерий через дыхательные пути вызывает реакцию в легких, типичную для этого заболевания. Первоначально в легких возникает неспецифическое воспаление. В то же время бактерии также могут переноситься через лимфатическую систему в окружающие лимфатические узлы или через кровоток в другие органы, где могут образоваться дополнительные источники воспаления.

Воспалительные и защитные клетки, активированные иммунной системой, образуют стену вокруг патогенов и пытаются изолировать их от остальной окружающей ткани (образование гранулемы). В центре такой стенки, помимо некоторых мертвых туберкулезных бактерий, находятся также дремлющие, но жизненно важные патогены, с которыми не могут успешно бороться фагоциты ( макрофаги ). Если организму удается сдержать инфекцию, то это латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ), но заболевание, требующее лечения (постпервичный туберкулез), может развиться и сразу после заражения (первичный туберкулез) или лишь спустя длительное время.

Хорошая защитная позиция может привести к так называемой туберкулеме — более крупному туберкулезному округлому очагу, состоящему из распадающегося центра (из-за особой консистенции этой ткани его называют «казеозом») с окружающей грануляционной тканью .

Однако если инкапсуляции не происходит и казеозная, отмирающая ткань (некроз тканей) в центре туберкулезного воспалительного процесса соединяется с бронхиальной ветвью (бронхом), то богатый микробами материал может откашляться и образоваться каверна, т.е. называемые полости , форма . В этом случае имеет место открытый туберкулез. Заболевших пациентов следует рассматривать как высокозаразных, поскольку они обычно откашливают много бактерий.

Наиболее частым местом возникновения туберкулеза являются легкие. Внелегочный туберкулез вне легких поражает преимущественно лимфатические узлы, расположенные вне грудной клетки, плевры и почек или мочевыводящих путей (урогенитальный туберкулез). Другие системы органов, которые сравнительно редко поражаются, включают кости и суставы, позвоночник, пищеварительный тракт, мозговые оболочки (туберкулезный менингит) и центральную нервную систему.

Латентная туберкулезная инфекция и первичный туберкулез

Первый контакт с M.tuberculosis приводит к положительной туберкулиновой кожной пробе в среднем через 6-8 недель вследствие  сенсибилизации   специфических  Т-лимфоцитов. Без одновременного рентгенологического подтверждения изменений органов это состояние называется латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ). Однако если на рентгенограмме в легких можно обнаружить небольшой очаг воспаления с локализованной реакцией лимфатических узлов (первичный комплекс), то это первичный туберкулез. Первичный комплекс редко обнаруживается за пределами легких (например, миндалины, желудочно-кишечный тракт). Часто симптомы отсутствуют вообще, но иногда наблюдается незначительное повышение температуры тела, кашель, ночная потливость, потеря аппетита и утомляемость. В редких случаях на разгибательных сторонах голеней появляются красно-синюшные шишки, очень болезненные при надавливании. Эта так называемая узловатая эритема возникает из-за чрезмерной защитной реакции иммунной системы на инфекцию.

По мере своего прогрессирования первичный туберкулез может привести к различным осложнениям. Если при расплавлении очага воспаления (первичной каверны) создается соединение с кровеносными и лимфатическими сосудами, бактерии могут распространиться на другие регионы и сформировать дальнейшие очаги, которые в дальнейшем могут стать отправной точкой для реактивации. Если есть связь между полостью и бронхиальной системой, то возбудители попадают в окружающую среду через кашель и это открытый туберкулез, который отличается высокой заразностью. Если очаги в легких образуются вблизи кровеносных сосудов, они могут травмировать их при расплавлении. Потом кашляешь кровью.

Лимфатические узлы, расположенные в области входных отверстий главных бронхов (в так называемом средостении ), в результате инфекции могут набухать до такой степени, что может сдавливаться бронх (туберкулез прикорневых лимфатических узлов). В результате снижается вентиляция или коллапс участков легких, снабжаемых этим бронхом.

Больные часто страдают также плевритом, который иногда вначале начинается как «сухой» плеврит и сопровождается сильной болью при дыхании и трением плевры, которое можно заметить стетоскопом при дыхании.Если плеврит вначале влажный (экссудативный плеврит), образуется выпот между плеврой и легкими. Затем боли утихают, но возникает одышка - вначале только при стрессе, но в запущенных стадиях и в покое.

Сама по себе туберкулезная пневмония может сопровождаться высокой температурой как дополнительным осложнением, поскольку нередко другие типы бактерий распространяются на ранее поврежденные легкие. Распространяясь через кровоток в другие органы, туберкулезные бактерии могут вызвать так называемый милиарный туберкулез, но, к счастью, это случается редко. Туберкулезные очаги размером с просо можно обнаружить в самых разных органах, например в печени, селезенке, почках, надпочечниках, костях, мозговых оболочках и в сосудистой оболочке глаз. В легких мелкие очаги на рентгенограммах выглядят как «снежные вихри».

Постпервичный туберкулез

Как правило, это реактивация ранее дремлющих очагов возбудителей (гранулем) с еще живыми туберкулезными бактериями, возникшими в результате первичного заражения и длительное время «спящими», инкапсулированными в организме.Реже возникает новая инфекция. заражение извне («экзогенное реинфекция»). Постпервичный туберкулез чаще всего поражает легкие, но может поражать и другие (внелегочные) органы. Классической локализацией являются периферические лимфатические узлы, плевра, почки и мочевыводящие пути, кости и суставы, реже другие органы (пищеварительный тракт, кожа, мозговые оболочки, центральная нервная система). Внелегочное инфицирование может протекать изолированно, но и здесь возможно распространение возбудителей или милиарный туберкулез.

Если в легких вследствие расплавления очага воспаления образуются каверны, соединенные с дренирующим бронхом, возбудительсодержащий материал может выйти в окружающую среду – это открытый, инфекционный туберкулез. В редких случаях из стенок каверны позже может развиться так называемая карцинома стенки каверны. Если в процессе плавления повреждаются кровеносные сосуды, может возникнуть кашель с кровью и даже массивное легочное кровотечение. При обширном поражении легких и после заживления рубцовых изменений может возникнуть одышка (дыхательная недостаточность) и перегрузка правых отделов сердца (легочное сердце).

Однако если туберкулез вовремя распознать и правильно лечить, он обычно излечивается без каких-либо последствий. Хорошая иммунная система может привести к  туберкулеме. Как правило, у больного пациента нет никаких симптомов, однако туберкулому врач трудно диагностировать.

Диагностика туберкулеза

Практически каждое медицинское обследование начинается со сбора анамнеза: врач расспрашивает пациента об истории болезни, его жалобах и обстоятельствах или ситуациях, при которых они возникают, чтобы собрать все признаки, указывающие на то или иное заболевание. Помимо возможных причинных факторов, он намерен фиксировать и личные факторы риска (например, курение , профессиональный стресс). Целью последующего медицинского осмотра и возможных технических процедур является подтверждение подозрения на конкретное заболевание или исключение подобных заболеваний. В пульмонологии наиболее распространенными методами обследования являются следующие (в алфавитном порядке):

• Диагностика аллергии
• Анализ газов крови
• Компьютерная томография (КТ)
• Эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия и медиастиноскопия)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
• Тест функции легких (спирометрия)
• Сцинтиграмма легких
• Плевральная пункция
• Рентген
• Диагностика мокроты
• Ультразвуковая диагностика (сонография)
• Диагностика аллергии
• Анализ газов крови
• Компьютерная томография
• Эндоскопические методы
• Магнитно-резонансная томография
• Физический осмотр
• Исследование функции легких
• Сцинтиграмма легких
• Плевральная пункция
• Рентген легких
• Диагностика мокроты
• Ультразвуковая диагностика

Какие методы лечения туберкулеза существуют?

Лечебные мероприятия в реабилитации начинаются с медицинского обследования, дополняемого различными медицинскими обследованиями. На основании результатов обследования в беседе с пациентом составляется «индивидуальный план восстановительной терапии».

Противотуберкулезные препараты

В настоящее время для лечения туберкулеза доступны четыре так называемых стандартных препарата:

• Изониазид (ИНГ)
• Рифампицин (РМП)
• Этамбутол (ЭМБ)
• Пиразинамид (ПЗА)

В стандартной терапии пациентов с  туберкулезом легких  больные первоначально получают комбинацию изониазида, пиразинамида, рифампицина и этамбутола в виде четырехкратной терапии в течение двух месяцев. Затем их будут лечить изониазидом (INH) и рифампицином (RMP) в течение еще четырех месяцев (фаза непрерывности).

В целом курс лечения туберкулеза, с помощью которого можно полностью вылечить неосложненные заболевания, длится более шести месяцев. Этот период времени необходим для полного уничтожения очень медленно растущих микобактерий.

Серьезные сопутствующие заболевания, среди которых наиболее важным является ВИЧ-инфекция, могут существенно продлить необходимый срок лечения. Обычно это происходит в том случае, если возбудители туберкулеза устойчивы к одному или нескольким стандартным препаратам. Тогда применяют так называемые препараты нестандартной терапии. То же самое относится и к случаям, когда пациенты не переносят «нормальные» лекарства.

Профилактическая терапия

Целью профилактической терапии является уничтожение «спящих» туберкулезных бактерий при ЛТИ, чтобы снизить вероятность последующей реактивации. Одним из показаний для исключения ЛТИ является, среди прочего, недавно диагностированная ВИЧ-инфекция. Полный список показаний к тестированию с использованием IGRA и последующих схем профилактической терапии можно найти в соответствующих рекомендациях. Если тест IGRA положительный, перед проведением химиопрофилактики всегда необходимо исключить клинически манифестное заболевание туберкулезом. Это делается посредством целевого сбора анамнеза, физического осмотра и, по крайней мере, рентгенологического исследования грудной клетк. Подробное описание профилактической терапии, а также преимущества и недостатки различных схем можно найти в рекомендациях.

Химиопрофилактика с помощью иммуносупрессивной терапии

В последние годы было разработано множество иммунодепрессантов (биологических препаратов) для лечения аутоиммунных и раковых заболеваний. Для многих из этих веществ риск реактивации латентного туберкулеза пока неизвестен. Существует повышенный риск при терапии антагонистами ФНО-α; перед началом терапии необходимо исключить ЛТИ. Перед плановой иммуносупрессией в рамках трансплантации органов или костного мозга также следует рассмотреть возможность проведения тестирования на ЛТИ и химиопрофилактическую терапию. 

Туберкулез является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в развивающихся странах. Но даже в развитых странах - туберкулез не побежден. Симптомы туберкулёза возникают только от пяти до десяти процентов у больных, при этом симптомы туберкулеза не очень выражены, это означает, что пострадавшие имеют симптомы, которые могут возникнуть при других заболеваниях. Плохое состояние питания, неблагоприятные социальные условия, ослабление иммунной системы (например, из-за ВИЧ-инфекции) способствуют инфекции и заболеваниям, вызванных туберкулезом. Есть определенные группы населения, которые подвержены повышенному риску развития туберкулеза, к ним относятся:

Примечание: информация из Интернета может дать вам общее представление, однако она не способна заменить консультацию врача.