Последнее обновление: 26 марта2024 г.

Миома матки: полное руководство по диагностике, лечению и управлению

Миома матки – доброкачественная опухоль мышечной стенки матки. Миома матки относится к числу наиболее распространенных заболеваний у женщин (болеется до 70 процентов женщин в возрасте 45 лет и старше).

Миомы часто не имеют симптомов и не требуют лечения. Однако они могут вызывать боль – часто в зависимости от цикла – иногда в значительной степени, а также вагинальные кровотечения и менструальные кровотечения, которые увеличиваются по продолжительности и интенсивности (гиперменорея). Симптомы возникают у 50 процентов пациентов. Миомы также могут быть причиной нереализованного желания иметь детей.

Очень большие миомы могут вызывать дальнейшие симптомы из-за вызванного ими смещения или сдавления органов и сосудов в области таза, такие как учащение мочеиспускания и даже недержание мочи, боли в животе с метеоризмом, чувство распирания и нарушения дефекации (часто чередующиеся). диарея и запор).

ФИБРОИДЫ: ПРИЧИНЫ

В развитии миомы участвуют различные факторы, центральную роль играют женские гормоны.

Точная причина развития миомы матки до сих пор неизвестна. Однако предполагается генетическое влияние. Фиброиды чаще возникают у дочерей, матери которых страдали миомой. Рост заболеваемости среди африканских женщин также предполагает генетическую связь. Помимо генетической предрасположенности, на заболевание влияют и другие факторы. Ожирение, высокое кровяное давление (гипертония) и сахарный диабет могут увеличить риск развития миомы . Однако влияние потребления табака, витамина D, алкоголя, кофеина или диеты до сих пор неясно.

Миома обычно развивается вблизи кровеносного сосуда мышечной клетки матки , которая имеет способность расти под стимуляцией нормальных женских гормонов эстрогена и прогестерона, которые циклически циркулируют в крови . Этот рост приводит к развитию опухоли с течением времени. В ткани миомы увеличено количество мест стыковки ( рецепторов ) женских половых гормонов эстрогена и прогестерона, при этом преобладают места стыковки эстрогенов, а миомы часто даже способны сами продуцировать эстроген. Этот избыток, по-видимому, вызывает чрезмерный рост.

Миомы также называют гормонозависимыми опухолями , поскольку они стимулируются преимущественно женскими половыми гормонами эстрогеном и гестагеном . Они появляются только после полового созревания и обычно все больше и больше исчезают после последней менструации ( менопаузы ) по мере изменения гормонального баланса. Женщины, у которых не было миомы до наступления менопаузы , не смогут заболеть впоследствии.

ФИБРОМЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У половины женщин миома не вызывает никаких симптомов и обнаруживается случайно во время планового осмотра у гинеколога. Обычно проблемы вызывают большие миомы или миомы, расположенные в непосредственной близости от слизистой оболочки матки .

Врачи различают различные типы миом в зависимости от того, растут ли они во внутреннюю часть матки ( матку) или в боковые части живота. С внутренней стороны матка покрыта защитной слизистой оболочкой (эндометрием), снаружи она отделена от брюшной полости серозной оболочкой брюшины.

Миомы могут располагаться подслизисто, интрамурально, субсерозно, внутрицервикально и внутрисвязочно, а также могут иметь ножку.

• «подслизистые», когда они растут непосредственно под слизистой оболочкой матки.
• «интрамуральные», когда они растут в середине мышечного слоя матки.
• «Субсерозные», когда они растут снаружи матки под брюшиной.
• «Интрацервикальные», когда они растут в мышечных слоях вокруг шейки матки (миома шейки матки).
• «интралигаментарные», когда они возникают в соединительнотканных слоях со стороны матки.
• «внутриполостные на ножке», когда они выступают внутрь матки

Интрамуральная миома

Наиболее распространенный тип миомы – интрамуральный. Небольшие миомы этого типа не меняют форму матки, более крупные могут привести к образованию картофельных мешкообразных выпуклостей. Интрамуральная миома часто вызывает проблемы с менструальным циклом, такие как сильное кровотечение, и может давить на соседние органы, такие как кишечник или мочевой пузырь. Это может вызвать проблемы с мочеиспусканием или дефекацией. Однако если интрамуральная миома сдавливает нервное окончание, например седалищный нерв, может возникнуть боль в пояснице или ногах. Вы также можете нести ответственность за нереализованное желание иметь детей.

Субсерозная миома

Субсерозные миомы вызывают симптомы, аналогичные интрамуральным. В отличие от них, они не вызывают нарушений свертываемости крови, поскольку расположены снаружи матки. Следовательно, согласно предыдущим данным, они не влияют на фертильность, пока не влияют на яичники . В фазе роста они могут выступать настолько сильно, что соединяются с маткой только посредством ножки. Перекручивание стебля может вызвать сильную боль. Симптомы, вызванные субсерозной миомой, варьируются от болей в области таза, спины и ишиаса до запоров, повышенных позывов к мочеиспусканию, застоя крови в ногах или цистита .

Если миома продолжает расти, симптомы могут ухудшиться и стать постоянными. Кроме того, давление на маточную трубу может повлиять на фертильность. Если маточная труба полностью заблокирована, женщина может стать бесплодной. Субсерозная миома может стать опасной, если из-за поворота ножки и распада она приводит к так называемому острому животу, который характеризуется сильными болями в животе и требует немедленного лечения.

Подслизистая миома

Если миома расположена в слизистой оболочке матки (подслизисто), она вызывает до 95% нарушений свертываемости крови и может вызывать боль, похожую на схватку, если она достаточно велика. Различают усиленное менструальное кровотечение (гиперменорея), усиленное и продолжительное кровотечение (меноррагия ) или кровотечение вне нормального менструального периода ( метроррагия ). Однако подслизистые миомы встречаются очень редко, составляя около 5%.

Нарушения свертываемости крови возникают из-за того, что, с одной стороны, раздражается слизистая оболочка матки, а с другой - изменяются полость матки и формирование кровеносных сосудов. Это может привести к отслоению тканей, которые выделяются с кровотечением. Фиброиды также влияют на сократительную способность мышц матки, регулирующую кровоснабжение. Постоянное кровотечение может возникнуть, если кровеносный сосуд не может быть заблокирован из-за миомы.

Терапия зависит от причины. В общем, можно назначать агенты, влияющие на сократимость мышц матки.

Различные формы нарушений свертываемости крови могут привести к анемии и сопровождаться судорогами. Подслизистая миома также влияет на фертильность.

Миома шейки матки и интралигаментарная миома

Реже миома также растет на шейке матки и связках, удерживающих матку в ее положении в организме. Их тогда называют шейными миомами или интралигаментарными миомами. Первые вызывают дискомфорт из-за давления на мочеточник, мочевой пузырь или прямую кишку, тогда как интралигаментарные миомы могут привести к задержке мочи или давлению на сосуды и нервы таза.

ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Тяжесть симптомов, вызванных миомой, зависит не только от ее локализации, но и от скорости ее роста. На это влияют женские половые гормоны.

Таким образом, беременность, прием таблеток или заместительная гормональная терапия могут повлиять на рост миомы.Хотя миома обычно начинает расти после 20 лет, большинство симптомов появляются только у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Есть большие различия, поэтому очень сложно делать прогнозы по поводу курса.

ДИАГНОСТИКА

Врач осматривает молодую женщину с помощью УЗИ

Могут прощупываться более крупные миомы; первоначальный диагноз обычно подтверждается ультразвуковым исследованием.

Если у пациентки появляются боли, усиливаются менструальные кровотечения или усиливаются позывы к мочеиспусканию, эти симптомы часто приводят ее к гинекологу. При этом будут использоваться различные методы, чтобы определить, является ли причиной симптомов миома . После опроса пациентки (изучения анамнеза) гинеколог обычно проводит тактильный осмотр и ультразвуковое исследование (сонографию). Если точный диагноз не может быть поставлен, необходимы дальнейшие исследования, такие как МРТ. Если больная жалуется на нарушения свертываемости крови, иногда проводят выскабливание или гистероскопию .

АНАМНЕЗ

Сначала врач расспрашивает пациентку о предыдущих заболеваниях и ее нынешнем состоянии, чтобы выявить возможные заболевания. К ним относятся вопросы о нарушениях свертываемости крови, проблемах с мочеиспусканием или дефекацией, а также о болевых симптомах, таких как боль в спине.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ПАЛЬПАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Во время гинекологического осмотра можно ощутить более крупные миомы, особенно в передней и задней части матки , или увидеть миомы возле шейки матки . Миому меньшего размера часто невозможно обнаружить с помощью этой простой диагностики.

Пальпаторное исследование не вызывает боли. Если это болезненно, следует предположить наличие абсцессов, воспалительных опухолей или эндометриоза.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ

Первоначальный диагноз обычно подтверждается посредством ультразвукового исследования, которое обычно проводится через влагалище (вагинальная сонография). Он дает более точную информацию о размере и расположении миомы. Этот метод можно использовать для выявления субмускулярной или субсерозной миомы. Если на основании этого обследования невозможно поставить четкий диагноз, можно провести МРТ, а также исследование матки или лапароскопию .

МАТКА ИЛИ ЛАПАРОСКОПИЯ

Если миома, требующая лечения, расположена в слизистой оболочке матки или в мышцах, проводят гистероскопию, если расположена снаружи матки, то необходима лапароскопия.

Во время гистероскопии врач вводит оптику на трубке толщиной от двух до пяти миллиметров из влагалища в полость матки, чтобы осмотреть ее изнутри. Для очень тонких устройств анестезия не требуется, а для устройств большего диаметра полезна хотя бы частичная анестезия. Чтобы врачу было лучше видно полость матки, ее необходимо слегка растянуть. Это делается либо с помощью углекислого газа, как при лапароскопии, либо с помощью жидкости. В целом, гистероскопия является простым в выполнении исследованием с низким уровнем риска.

Врач проводит лапароскопию для определения причин бесплодия, поражения других органов или неясных проблем малого таза. Пациент находится под общим наркозом, в то время как врач сначала наполняет брюшную полость углекислым газом через небольшой разрез в пупке, а затем вводит в брюшную полость смотровое устройство. Миому меньшего размера можно удалить сразу во время лапароскопии.

ДАЛЬНЕЙШИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Если миома давит на мочеточник, возможно проведение УЗИ почек и пиелограммы. Пиелограмма – это метод, при котором внутривенное введение контрастного вещества позволяет визуализировать мочевыводящие пути под рентгеновским излучением.

Если результаты неясны, можно также провести магнитно-резонансную томографию. Кроме того, при подозрении на анемию могут быть полезны анализ крови и исследование уровня гормонов.

ТЕРАПИЯ/ЛЕЧЕНИЕ

Символическое изображение: Бимануальное пальпаторное исследование.

Пока миома не вызывает никаких симптомов, ее обычно не нужно лечить. Это касается и беременности . Если миома вызывает симптомы, тип терапии зависит от нескольких факторов:

• от возраста пациента
• от планирования семьи
• от симптомов
• от локализации и размера миомы.

В принципе, миому можно лечить медикаментозно, хирургически или с использованием новых процедур, таких как эмболизация или фокусированное ультразвуковое исследование (MRgFUS). Маточно-сохраняющие операции выполняют молодым пациенткам, тогда как гистерэктомия ранее считалась стандартной терапией для пожилых женщин, решивших иметь детей. Сегодня все чаще используются малоинвазивные процедуры, при которых миому удаляют только в том случае, если медикаментозная терапия невозможна или не связана с желаемым успехом.

Пероральная комбинированная терапия доступна с сентября 2021 года для пациентов детородного возраста с умеренными и тяжелыми симптомами, связанными с миомой . Одна таблетка сочетает в себе антагонист рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона релуголикс (40 мг) с эстрадиолом (Е2, 1 мг) и норэтистерона ацетатом (НЭТА, 0,5 мг). Добавление антагониста рецептора ГнРГ к дополнительному назначению эстроген -прогестагена также известно как терапия прикрытия.1 Комбинированная терапия Релуголиксом используется для уменьшения обильных менструальных кровотечений и боли, связанных с миомой матки.

Антагонист рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона Релуголикс блокирует рецепторы передней доли гипофиза и таким образом снижает выработку гормонов, которые стимулируют яичники вырабатывать эстрадиол и прогестерон (лютеиновый гормон). В результате уровень эстрогена и прогестерона в крови снижается – важный желаемый эффект, поскольку рост миомы и связанные с ней симптомы гормонально-зависимы. Поскольку снижение уровня гормонов может также привести к таким симптомам менопаузы, как приливы жара и снижение плотности костей, Релуголикс был разработан в сочетании с терапией прикрытия. Терапия прикрытия состоит из эстрогена эстрадиола и прогестагена норэтистерона ацетата в низких дозах. Это приводит к хорошей переносимости, одновременному уменьшению сопутствующих симптомов отмены гормонов, таких как приливы, и уменьшению потери плотности костей. По крайней мере, через месяц применения комбинированная терапия Релуголикс подавляет овуляцию, поэтому при регулярном приеме обеспечивается адекватная контрацепция.1 Таблетка проста в применении – одна таблетка один раз в день – и подходит для длительной терапии без перерывов.

В целом комбинированная терапия релуголиксом значительно снижает менструальную кровопотерю, уменьшает боль, связанную с миомой, и уменьшает дискомфорт, при этом она хорошо переносится. (Наблюдаемые побочные эффекты включают: приливы, головные боли и боли в суставах.)

Удаление матки (гистерэктомия)

Удаление матки в первую очередь используется, когда пациентки имеют множественные миомы (миоматозная опухоль матки), страдают от сильных болей и обильных менструальных кровотечений, которые не могут быть облегчены медикаментозной терапией и приводят к анемии или быстрому росту миомы. Для процедуры необходимо завершенное планирование семьи . В зависимости от размера и подвижности матки удаление преимущественно проводится с помощью абдоминальной гистероскопии (ЛАГ) с захватом маточных труб или, особенно в случае очень крупных или многочисленных миом, с помощью разреза брюшной полости. Возможные осложнения операции включают повреждение других органов, таких как мочевой пузырь, мочеточники и кишечник, вторичное кровотечение и инфекции, а также спайки. После операции разрез брюшной полости оставляет рубец.

Хотя во время гистерэктомии яичники сохраняются, эта операция имеет гормональные последствия, поскольку определенные кровеносные сосуды, снабжающие яичники, пережимаются, и выработка гормонов может снизиться. Однако циклические колебания уровня женских половых гормонов эстрогена и гестагена продолжают иметь место, но ежемесячных кровотечений больше нет. Для некоторых женщин отсутствие менструации является положительным побочным эффектом. Кроме того, исключается риск рака матки. Тем не менее, после гистерэктомии гинекологический осмотр по-прежнему необходим для раннего выявления рака яичников и рака молочной железы .

Женщинам незадолго до наступления менопаузы ( климактерического периода ) хирургическое лечение не всегда необходимо, так как некоторые симптомы исчезают, когда выработка гормонов прекращается, а имеющиеся миомы могут регрессировать. Здесь возможен прием уллипристала ацетата или, при необходимости, симптоматическая терапия с использованием гормональной спирали .

Отслаивание миомы (зарождение миомы)

С точки зрения подавляющего большинства пациенток, основное внимание уделяется сохранению матки путем удаления миомы (зародышеобразования миомы) - даже у пожилых женщин, не желающих иметь детей. Расположение миомы определяет, какая процедура будет использоваться.

Подслизистую миому можно удалить с помощью гистероскопии. Полость матки растягивают промывным раствором и удаляют миому резекционной петлей. Кусочки миомы удаляются через рабочий канал используемого инструмента (гистероскопа).

Возможные осложнения включают травмирование соседних органов и синдром гипергидратации при длительной ирригации.

Субсерозные и интрамуральные миомы удаляют лапароскопически . В то время как минимально инвазивные процедуры (гистероскопия и лапароскопия) сопряжены лишь с незначительными рисками, такими как повышенный риск кровотечения и инфекции, а также стресс от анестезии, существуют более высокие риски при разрезе брюшной полости. Операция сопровождается большей кровопотерей, могут образовываться спайки, и восстановление занимает больше времени.

• Независимо от процедуры, риски операции следующие:
• Кровопотеря (особенно во время лапаротомии)
• Слабость мышц матки и разрыв швов во время беременности
• позднее развитие рубцовой ткани (особенно после лапаротомии)
• Инфекции
• Травма кишечника или мочевого пузыря (особенно после лапаротомии)
• Частота рецидивов повторного роста миомы после хирургического удаления составляет от 10 до 30%.

Эмболизация миомы

Сегодня больших успехов достигает эмболизация миомы у женщин с сильными болями и обильными кровотечениями. В процедуре используется тот факт, что рост миомы зависит от кровоснабжения. Если остановить или уменьшить их кровоснабжение, они сморщиваются или, в отдельных случаях, полностью погибают. Метод был разработан во Франции и уже много лет используется в Германии. Это вмешательство следует использовать только в том случае, если планирование семьи было благополучно завершено. Лечение проходит в специализированных учреждениях. Затем пациентов обычно лечат в стационаре в течение двух-четырех дней из-за сильной боли.

Лечащий рентгенолог под местной анестезией вводит трубку в кровоток (с обеих сторон) в ветвь главной маточной артерии (arteria uterina), которая также снабжает миому. Используя катетер, он затем вводит в артерию небольшие биологически совместимые частицы пластика под рентгеноскопическим контролем, которые застревают в более тонких ветвях и таким образом блокируют их. Кровоснабжение матки не подвергается опасности, поскольку оно по-прежнему поступает из других сосудов. В идеале миома уменьшится в течение шести месяцев, максимум года, и симптомы исчезнут.

Возможные побочные эффекты этого лечения включают судороги и боль в первые несколько часов после процедуры, а также лихорадку и инфекцию. Редкая опасность заключается в том, что матка может быть травмирована во время эмболизации. Возможными нежелательными последствиями также являются воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) или ее мышечного слоя (миометрит), а также тромбоз глубоких вен или легочная эмболия. Еще одним недостатком является облучение рентгеновскими лучами, которое значительно выше, чем при других рентгеновских исследованиях. Также существует риск того, что некоторые частицы пластика попадут в яичниковую артерию и заблокируют ее, что может привести к бесплодию.

Фокусированный ультразвук (MRgFUS-терапия)

При лечении миомы на МРТ-сканере с использованием фокусированного ультразвука (фокусированный ультразвук под магнитно-резонансным контролем (MRgFUS-терапия)) пациентка лежит животом над источником звука, от которого высокочастотные звуковые волны направляются на определенные участки миомы, например увеличительное стекло. Эта фокусировка создает такое тепло (до 90°С), что миома отмирает и разрушается иммунной системой организма . В зависимости от размера миомы лечение длится максимум четыре часа и может проводиться как амбулаторно, так и в рамках стационарного пребывания.

Редкие побочные эффекты включают боль, ожоги кожи, глубокий тромбоз вен ног, воспаление подкожной жировой клетчатки и мышц брюшной стенки или раздражение или повреждение нервов.

Фокусированный ультразвук можно использовать только при миомах не слишком больших размеров (максимум 10 см) и расположенных в хорошем месте, чтобы не повредить другие органы. В то время как расходы на стационарное лечение покрываются всеми частными и официальными компаниями медицинского страхования, расходы на амбулаторное лечение еще не покрываются всеми компаниями медицинского страхования. Затраты часто покрываются на основании решения в каждом конкретном случае.

Минимально инвазивный метод с использованием трансцервикальной радиочастотной абляции.

Трансцервикальная радиочастотная абляция миомы матки — это малоинвазивная , безразрезная процедура лечения миомы матки. Отдельные миомы обнаруживаются и лечатся с помощью аппарата ультразвуковой терапии, который расположен в матке (внутриутробно) . Аппарат ультразвуковой терапии вводится в матку через естественное отверстие влагалища, не разрезая ткани. Хирургическое удаление тканей не требуется, матка сохраняется, видимых рубцов нет. Местоположение миомы определяется ультразвуковыми волнами, излучаемыми в матке. Доставляя радиочастотную энергию, миома уменьшается, а симптомы уменьшаются.

Лечение представляет собой клинически безопасную, эффективную и не требующую разрезов терапию миомы матки. Сравнение клинических исследований показало, что через 24 месяца после процедуры уменьшение объема миомы при радиочастотной абляции было больше по сравнению с эмболизацией или фокусированным ультразвуком (MRgFUS-терапия).

Примечание: информация из Интернета может дать вам общее представление, однако она не способна заменить консультацию врача.